中国是世界上仅次于印度的结核病(TB)高负担国家, 结核病已成为我国重要的公共卫生问题之一。本调查拟通过对常住人口和流动人口结核病治疗的依从性以及影响治疗依从性的社会经济及临床影响因素的分析, 探索在城镇中提高结核病的治疗依从, 加强治疗管理, 为制订控制结核病对策提供科学依据。

1 对象与方法 1.1 对象

以浙江省德清县疾病预防控制中心调查的312名初复治涂阳和涂阴肺结核病人为对象。

1.2 方法

病人被纳入后, 立即接受调查, 并在治疗过程中进行随访。内容包括病史、就医过程和调查表得到的信息。由县结防所专业医生负责病人的诊断、治疗, 由培训后的结防所医生分别收集现场对象人口学特征、治疗依从性以及治疗效果等信息。

1.3 统计分析

使用EpiData 3.02软件建立数据库, 采用SPSS 12.0软件进行统计分析, 用χ²检验进行各因素构成比的分析, 使用Logistic回归分析抗TB治疗依从性的影响因素。

2 结果 2.1 人口和社会经济情况

本次调查常住人口结核病人231人, 流动人口结核病人81人。常住人口的结核病人主要为年龄≥60岁的老年人(51.5%), 而流动人口年龄集中在20~59岁(85.0%), 均以男性为主(61.7%)。流动人口的文化程度显著高于常住人口(P < 0.001), 享受医疗保险的比例显著低于常住人口(P=0.032)。流动人口涂阳比例显著高于常住人口(P=0.001)。

2.2 结核病治疗完成情况

在随访过程中, 常住人口有63.6% (147/231)坚持完成了2个月治疗, 流动人口56.8% (46/81)完成了2个月治疗, 常住人口56.7% (131/231)完成了5个月治疗, 流动人口48.1% (39/81)完成了5个月疗程。常住人口56.7% (131/231)完成了全部疗程, 流动人口46.9% (38/81)完成了全部疗程。

2.3 抗结核治疗中断原因

治疗2个月末, 常住人口中有13.0% (30/231)出现了副反应症状, 主要为胃肠道症状(8人)和肝损害(7人); 流动人口中11.1% (9/81)出现了副反应症状, 主要为胃肠道症状(4人)。治疗2个月末, 84名常住人口结核病人中断治疗的原因主要是药物副反应较大(13人), 症状好转, 自动停药(7人)和药物太贵, 花钱太多(4人)。流动人口中断治疗原因与常住人口基本一致。

2.4 影响病人抗结核治疗依从性的因素

Logistic多因素分析显示, 年龄、婚姻状况、体重和收入水平影响常住病人的治疗依从性。年龄≥60岁的病人依从性低于40~60岁的病人(OR=3.42, P=0.009)。体重较重病人的依从性好于较轻病人(OR=0.42, P=0.034)。收入较高病人的依从性好于收入最高病人(OR=2.37, P=0.047)。其他各因素未能进入模型。对流动人口分析, 各因素未能进入模型。

3 讨论

本调查未发现, 流动人口与本地常住人口的依从性存在显著差别, 不依从治疗和中断治疗的原因表明, 抗结核药物副作用是抗结核治疗依从性的主要影响因素, 由此引发的系列问题值得深思。首先药物副反应使得身体不适而中断治疗产生的比例大幅提高, 同时很多病人(甚至大部分病人)不得不依靠保肝药等来维持治疗, 这大大提高了治疗的成本。其次, 由此引发的不依从使得复治病人和难治病人增加, 因此, 社会和个人的医疗成本反而更高。本次调查发现, 收入对依从性有影响, 但不十分明显, 这与在泰国和越南贫困人口中的研究结果相似^{〔1, 2〕}, 可能受到免费治疗政策和部分医疗费用自负的双重影响。埃塞俄比亚一项研究显示, 移民是影响结核病治疗的重要因素^〔3〕, 而男性病人不依从治疗的危险为女性的2倍。在发展中国家, 农村人群、老人和文化程度低的人群易发生治疗不依从^〔4〕, 文化程度高的病人由于对疾病的严重性有更清楚的认识, 因此, 相信治疗可以缓解病痛。本调查发现, 年龄较大的病人的依从性低于年轻的病人, 对药物副作用的耐受力也不如壮年人, 与其他国家报道的结果一致。在农村, 60岁以上老人生活一般依赖于子女, 其依从性也受子女的经济水平和文化程度等因素的影响。已婚病人的依从性好于未婚病人, 由于目前短程督导主要由家庭成员实施, 因此, 治疗的依从性和这一因素的联系正说明了夫妻关系在家庭督导中所起的作用。同时发现, 体重轻的病人更不易依从抗结核治疗, 由于目前的治疗方案没有根据体重制定剂量, 因此, 体重轻的病人对标准疗程的耐受性可能低于体重较重的病人, 这也已被很多研究所证实。