小儿型骨碱性磷酸酶(NBAP)是成骨细胞的表型标志物之一, 它可直接反映成骨细胞的活性或功能状况^〔1〕, 是近年来主要用于小儿佝偻病早期诊断和亚临床鉴别的特异性参考指标^〔2-4〕, 也是目前用于评价人体骨矿化障碍的最佳指标。根据浙江省农村卫生适宜诊断技术需求调查结果, 小儿佝偻病早期诊断技术被列为首选需求项目。为确保小儿佝偻病早期诊断应用NBAP检测技术, 我们对推广地区乡镇卫生院的卫技人员开展了NBAP检测技术的基层培训, 并对培训情况和培训效果进行了分析。现报告如下。

1 对象与方法 1.1 对象

2005年10月~2006年2月分别对浙江省诸暨市、余杭区、富阳市、长兴县4个地区118家乡镇医疗机构的293名卫生技术人员进行了佝偻病早期诊断用NBAP检测技术的培训。其中乡镇卫生院104家, 占培训机构总数的88.1%;妇保院4家, 其他10家(人民医院、中医院、红十字医院等)。293名培训对象的平均年龄为32.4岁(20~50岁), 其中女性244名, 男性49名。其专业技术职称为初级142名(48.5%), 中级20名(6.8%), 高级2名(0.7%), 其他129名(44.0%)。有87名培训对象没有填写学历, 206名培训对象的学历为大学本科11名(5.3%), 大专104名(50.5%), 中专70名(34.0%), 其他21名(10.2%)。

1.2 培训方法

培训分为准备和实施2个阶段。(1)准备阶段:主要是编写培训教材和确定培训讲师, 培训教材由省级科研人员组成课题组, 广泛收集佝偻病诊治的相关资料, 在多次征询全国佝偻病防治专家和NBAP技术持有者的修改意见后定稿。选拔有临床经验的专业技术人员担任培训讲师, 精心制作了多媒体课件并刻录成光盘。在培训现场, 为保证授课质量专门配置了2名培训辅导员。(2)实施阶段:在培训启动前组织基层医疗机构的管理人员、业务负责人员召开座谈会, 重点围绕培训质量, 讨论并提出基层培训中可能遇到的困难和问题、乡镇卫生院的需求、对此项技术培训可能的看法或态度等。技术培训采用专家授课、问卷调查、现场示范操作以及接受提问和个别辅导等方法进行。

1.3 统计分析

采用自编软件建立数据库, 采用SPSS13.0软件进行统计分析。

2 结果 211 培训开展情况(表 1)

浙江省诸暨市、余杭区、富阳市、长兴县4个地区共有120家乡镇医疗机构, 参加该项技术基层培训有118家, 培训覆盖率达98.3%。发放佝偻病诊治相关知识问卷和培训反馈表各293份, 回收有效知识问卷204份, 培训反馈表206份, 回收率分别为69.6%和70.3%。在每次培训结束的现场访谈中, 学员总体评价良好, 多数人表示系统地接受一项临床常用技术的培训尚属首次, 感觉授课时间太短, 还有继续接受培训的意愿。学员对培训内容满意程度的差异无统计学意义(χ²=5.9588, P > 0.05)。对培训条件的评价, 仅4名学员(2.0%)认为示范操作时因人多无法看清楚每个操作步骤, 要求有足够的培训时间, 分批进行示范, 并有足够的试剂和样本用于检验人员每人1次的实习。大多数学员认为NBAP检测操作简便, 技术人员在培训时简单示教即可, 没有必要每人操作1遍。

2.2 培训效果

(1)理论知识掌握情况:293名培训对象在培训前后分别接受了理论知识考核, 考核内容主要为佝偻病诊治相关知识。考核结果显示, 培训前平均成绩为(80.49±9.88)分, 培训后平均成绩为(91.35±8.31)分。培训前后成绩差异有统计学意义(P < 0.01), 培训后成绩显著优于培训前。(2)检测技术应用情况:截止2006年3月, 接受过培训的118家乡镇医疗机构已有53家开展了NBAP检测技术, 开展NBAP检测的医生普遍认为, 虽然目前小儿佝偻病的诊断率没有变化, 但接受培训后, 因增添了1项参考指标, 临床诊断时更有把握, 而且医生对个别NBAP检测结果与临床症状不符的患儿更加关注, 给予维生素D补充时更谨慎。

3 讨论

维生素D缺乏性佝偻病(简称佝偻病)是我国重点防治的小儿疾病之一。经过40余年的综合防治, 虽然小儿佝偻病的患病率已明显下降, 但与其他国家相比仍很高^{〔5, 6〕}, 且因我国人口众多, 佝偻病患儿基数很大, 早诊断、早治疗在小儿佝偻病防治中有重要意义。NBAP检测技术操作简便, 只需1台普通恒温水浴箱即可作现场分析, 便于在基层推广使用。

目前基层卫生院对小儿佝偻病的早期诊断主要为简易诊断, NBAP检测虽然操作简便, 按照说明书就能完成测定, 但在操作注意事项、检测结果判读、临床实际应用等方面需要摸索经验。通过系统的培训, 全面掌握小儿佝偻病诊断和治疗的相关知识, 基本上保证了NBAP检测技术的质量。培训效果直接影响着NBAP结果判读的准确性和对佝偻病诊治的参考价值, 关系到给予治疗方案的准确性和防治效果。所以迫切需要加强农村医疗机构诊断技术引进和技术培训工作。建议卫生行政主管部门在技术推广过程中注重提高技术培训质量, 确保技术推广应用的效果。乡镇卫技人员普遍学历偏低, 知识陈旧, 已难适应市场经济体制下的农村卫生工作。本次培训发现, 佝偻病诊治相关理论知识测试的错误主要集中在小儿佝偻病的正确防治方法、亚临床佝偻病的定义和诊断佝偻病最早、最特异的辅助指标。这些内容均和现代医学技术的发展息息相关, 基层卫生技术人员所知较少。因此, 面向基层的培训, 无论培训教材、还是培训讲师, 要达到知识更新的目的, 有针对性地开展培训。培训经费和培训时间是基层培训的重大障碍。本次培训准备工作充分, 从培训经费调查结果分析, 42.6%的学员选择免费培训, 23.8%学员能承受的培训经费为每人最多100元。经费不足是影响基层培训效果的主要因素, 建议卫生行政主管部门在安排技术推广应用项目时, 合理配套技术培训经费。

本次培训的近期效果在总结时已经显现, 在最后一个点培训结束后的短短1个月内已有近半数乡镇医疗机构克服困难, 开展了NBAP检测技术并应用于佝偻病的临床诊治。为保证培训的长期效果, 下一步将加强监督, 定期开展培训效果评估。