青少年肥胖已成为中国重要的公共卫生问题。20世纪90年代初，中国7～22岁人口肥胖检出率为1.50 %～5.53 %，到2014年，13～15岁城市男、女生肥胖检出率上升至17.45 % 和9.17 %，农村男、女生的肥胖检出率也高达11.22 % 和6.64 %^{[1 – 2]}。青少年肥胖与成年期肥胖和多种慢性病密切相关^[3]，同时也给社会带来严重的经济负担^[4]。目前全球范围内尚无有效的肥胖治疗方法，控制肥胖及相关慢性疾病的关键在于早期预防。肥胖干预研究涉及的心理学理论主要有健康信念模型、计划行为理论、社会认知理论、分阶段理论等。其中社会认知理论较其他理论更强调环境因素的作用，强调通过启发、引导、支持和激励个体动态地修正自我的健康行为^[5]。同伴教育是社会认知理论的主要实施手段，是指一定的人群中，通过在一起分享观念和交流知识，利用朋辈的影响力在彼此之间传递健康的知识、观念，以实现教育目标的一种形式^[6]。2015年9月 — 2016年7月，本研究以学校为依托，以志愿者自愿服务的方式，对天津、大连、内江初一和初二学生1 491人进行同伴教育为主的健康教育和运动干预，旨在探讨健康知识的同伴教育和运动干预方式对中国城市初中生生活方式和体质指数（body mass index，BMI）的干预效果，为青少年肥胖控制提供参考依据。

采用整群抽样方法，于2015年9月在天津、内江、大连3所城市选取符合纳入标准的10所学校。纳入标准:（1）学校包含初中部；（2）过去2年内及现在未开展过类似健康干预项目；（3）非特殊需求学校，如残疾人学校；（4）学校规模、学校就餐情况、所在地区发展情况相近，且不能是相邻学校；（5）学生自愿参加。以班级为单位，在各个学校中随机抽取初一和初二学生共1 675人，将入选班级随机分为干预组（800人）和对照组（875人），最终完成追踪调查者（干预前后均完成调查问卷，接受体格检查）共1 491人，其中干预组720人，对照组771人，随访率分别为90 % 和88.1 %，失访人群基本特征与基线人群无差异。

干预时限为自入选之日到学期结束，为期10月。（1）普通干预：针对对照组。由学校向所有入组学生发放项目组编制的健康教育手册，并集中进行1次营养和运动相关知识大课堂讲座。在体力活动方面，由学校举办课间活动，带领全体师生跳舞做操，保证体育课足够的活动量。学生家长在周末收到项目组编制的相关健康知识短信1条，共40条。（2）综合干预：针对干预组。在普通干预基础上，还接受以下干预活动。①通过同伴教育开展相关知识和技能培训。首先在学生中选择有权威、表达能力强、愿意参与活动的学生作为同伴教育者，由项目培训的营养和医学专业志愿者对同伴教育者进行膳食营养知识、体力活动等相关知识培训。主题包括体重和BMI的意义和测量、什么是宏量营养素、均衡营养的重要性、饮料和健康零食选择、早餐的重要性、洋快餐的功与过、营养标签解读、糖尿病风险测评、久坐行为的危害和体力活动方式、自我效能感等。随后由同伴教育者以班级为单位，利用每周班会或者第二课堂时间采用头脑风暴、游戏和基础知识解答等方式对其同伴（同学）开展同伴教育。②运动干预。向综合干预组学生发放计步器，鼓励每日运动量≥ 10 000步，要求家长每周末与学生进行≥ 60 min的中等强度以上运动。运动干预者由经过培训的学校体育教师开展。

问卷为自行设计，内容包括：（1）人口学资料：一般人口学特征（性别、年龄等）和家庭基本情况（父母年龄、家庭结构等）。（2）饮食、睡眠和体力活动情况。

由专业人员采用统一配置的测量工具对学生进行体格测量。体重和身高测量读数分别精确到100 g和0.1 cm。针对本文研究对象特点（学龄儿童）选择中国学龄儿童青少年超重、肥胖BMI筛查分类标准^[7]以进行超重、肥胖的分类。

采用SAS 9.3软件对数据进行统计分析。对照组和干预组2组间量的比较若符合正态分布采用t检验，若不符合正态分布采用秩和检验；2组间率的比较采用χ²检验；对照组或干预组干预前后BMI、久坐行为时间等的比较采用配对非参数检验，2组间干预前后如BMI的比较采用协方差分析。双侧 P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究共对1 491名初一、初二学生进行调查。其中干预组720人，对照组771人。干预组与对照组男生分别为343人（47.6 %）、346人（44.9 %），女生分别为337（52.4 %）、425（55.1 %），差异无统计学意义（χ² = 1.143，P = 0.285）。干预组女生干预组和对照组男生BMI分别为19.9和19.7 kg/m²，超重合并肥胖率分别为23.6 % （81/343）和19.7 % （68/346）；干预组与对照组女生BMI分别为19.3和19.1 kg/m²，超重合并肥胖率分别为10.1 % （38/377）和12.3 % （52/425）。2组人口学资料如男女生年龄、身高、体重、BMI、父母亲文化水平、家庭结构、住房类型等差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

干预组和对照组学生干预前每周吃早餐天数为5.4和5.3 d，其中吃西餐天数均为0.6 d；吃夜宵天数分别为1.3和1.2 d；吃水果蔬菜的天数分别为4.5和4.8 d。干预后，干预组和对照组学生吃水果蔬菜的天数分别为5.1和4.8 d。2组学生比较，干预后仅干预组学生吃水果蔬菜天数增加0.6 d （t = 2.89，P = 0.003），其余差异均无统计学意义（均 P > 0.05）。

表 1

表 1 不同性别与体重对象在2组的分布情况 性别与体重 对照组（n = 771） 干预组（n = 720） χ2值 P值 人数 % 人数 % 男生 　体重正常 278 80.3 262 76.4 1.692 0.429 　超重 37 10.7 42 12.2 　肥胖 31 9.0 39 11.4 女生 　体重正常 373 87.8 339 89.9 1.011 0.603 　超重 33 7.8 23 6.1 　肥胖 19 4.5 15 4.0

表 1 不同性别与体重对象在2组的分布情况

干预组和对照组学生干预前久坐行为时间差异均无统计学意义（均 P > 0.05）；干预后干预组学生工作日久坐时间减少0.1 h，与普通组差异有统计学意义（ P < 0.05）。对照组和干预组学生周末久坐时间均减少0.3 h，两者差异无统计学意义（ P > 0.05）。

干预后，对照组超重男生BMI增加，而干预组超重男生BMI未发生变化；2组肥胖男生的BMI均降低，干预组肥胖男生BMI由干预前的（30.0 ± 7.3）kg/m² 下降为（28.6 ± 3.3）kg/m²，对照组肥胖男生BMI由干预前的（29.5 ± 3.9）kg/m² 下降为（28.9±3.5）kg/m²，干预组肥胖男生BMI下降高于对照组（P < 0.05）。2组超重女生BMI均未发生显著变化，肥胖女生BMI则均降低，但干预后2组比较差异无统计学意义（ P > 0.05）。

表 2

表 2 不同组别学生干预前后每日久坐时间比较（h， $\bar x \pm s$ ） 项目 对照组（n = 771） 干预组（n = 720） t值c P值c 干预前 干预后 t值a P值a 干预前 干预后 t值b P值b 男生 　工作日 4.4 ± 2.8 4.4 ± 2.7 – 0.072 0.918 4.3 ± 2.3 4.2 ± 2.1 – 2.052 0.044 – 2.116 0.038 　周末 6.1 ± 3.1 6.0 ± 3.2 – 1.203 0.218 5.8 ± 2.7 5.5 ± 3.0 – 2.599 0.009 – 2.115 0.035 女生 　工作日 4.4 ± 2.4 4.4 ± 2.5 – 0.320 0.703 4.2 ± 2.7 4.2 ± 2.9 – 0.063 0.978 – 1.050 – 0.294 　周末 5.9 ± 2.7 5.8 ± 2.9 – 0.842 0.409 5.9 ± 2.0 5.8 ± 2.5 – 2.111 0.035 0.000 1.000 合计 　工作日 4.4 ± 2.6 4.4 ± 2.6 – 0.634 0.523 4.2 ± 2.5 4.1 ± 2.6 – 2.157 0.031 – 2.226 0.026 　周末 6.1 ± 2.9 5.8 ± 3.1 – 2.290 0.021 5.9 ± 2.9 5.6 ± 3.2 – 2.856 0.003 – 1.226 0.221 注：a 对照组干预效果比较；b 干预组干预效果比较；c 对照组与干预组干预效果比较。

表 2 不同组别学生干预前后每日久坐时间比较（h， $\bar x \pm s$ ）

表 3

表 3 干预前后2组学生BMI比较（kg/m2， $\bar x \pm s$ ） 项目 对照组（n = 771） 干预组（n = 720） t值c P值c 干预前 干预后 t值a P值a 干预前 干预后 t值b P值b 男生 　正常 18.7 ± 1.9 18.7 ± 1.8 0.000 1.000 18.4 ± 1.5 18.6 ± 2.2 2.016 0.044 3.903 0.029 　超重 23.2 ± 1.1 23.5 ± 1.2 5.117 < 0.001 23.8 ± 1.0 23.8 ± 1.2 0.000 1.000 1.098 0.310 　肥胖 29.5 ± 3.9 28.9 ± 3.5 – 3.179 0.002 30.0 ± 7.3 28.6 ± 3.3 – 6.699 < 0.001 6.823 0.020 　合计 19.7 ± 4.3 19.4 ± 3.7 – 1.665 0.098 19.9 ± 4.3 19.3 ± 4.3 – 2.559 0.011 6.064 0.016 女生 　正常 18.3 ± 1.8 18.7 ± 1.8 4.363 < 0.001 18.7 ± 1.8 18.8 ± 2.2 0.944 0.345 9.071 0.009 　超重 24.0 ± 0.8 24.0 ± 1.0 0.000 1.000 23.7 ± 0.7 23.7 ± 1.1 0.000 1.000 0.098 0.575 　肥胖 30.5 ± 4.4 30.0 ± 3.9 – 2.314 0.021 30.2 ± 3.0 29.7 ± 3.6 – 2.078 0.040 0.283 0.097 　合计 19.1 ± 3.7 19.3 ± 3.4 0.885 0.372 19.3 ± 3.3 19.3 ± 3.5 – 0.280 0.769 0.637 0.199 全体 　正常 18.5 ± 1.9 18.6 ± 1.7 2.122 0.037 18.6 ± 1.7 18.7 ± 2.2 0.965 0.335 2.907 0.089 　超重 23.6 ± 1.1 23.7 ± 1.1 1.785 0.080 23.8 ± 1.0 23.8 ± 1.1 0.000 1.000 0.503 0.321 　肥胖 29.9 ± 4.0 29.4 ± 3.7 – 2.548 0.013 30.1 ± 5.8 28.9 ± 3.4 – 4.789 < 0.001 7.739 0.007 　合计 19.4 ± 4.0 19.3 ± 3.6 – 0.469 0.633 19.7 ± 3.9 19.3 ± 3.1 – 2.181 0.029 0.118 0.731 注：a 对照组干预效果比较；b 干预组干预效果比较；c 对照组与干预组干预效果比较。

表 3 干预前后2组学生BMI比较（kg/m2， $\bar x \pm s$ ）

干预前2组学生有关肥胖相关糖尿病知识知晓差异无统计学意义（P > 0.05），干预后干预组在“体形肥胖者易得糖尿病”、“精神长期过度紧张加重糖尿病”、“孕期体重增长过多的妈妈易得糖尿病”知识条目上知晓率提高较对照组差异均有统计学意义（均 P < 0.05）。

表 4

表 4 干预前后2组学生肥胖相关糖尿病知识知晓率比较（n，%） 条目 干预前 干预后 对照组(n = 771) 干预组(n = 720) χ2值 P值 对照组(n = 771) 干预组(n = 720) χ2值 P值 知晓人数 % 知晓人数 % 知晓人数 % 知晓人数 % 糖尿病早期症状 195 25.3 204 28.3 1.757 0.185 243 31.5 243 33.8 0.845 0.358 体形肥胖者易得糖尿病 349 45.3 315 43.8 0.346 0.556 367 47.6 406 56.4 11.518 0.000 精神长期过度紧张加重糖尿病的风险 59 7.7 44 6.1 1.375 0.241 49 6.4 68 9.4 4.913 0.027 孕期体重增长过多的妈妈易得糖尿病 35 4.6 27 4.1 0.582 0.445 56 7.3 73 10.1 3.895 0.047

表 4 干预前后2组学生肥胖相关糖尿病知识知晓率比较（n，%）

本研究结果表明，综合干预后肥胖学生尤其是肥胖男生的BMI下降明显，提示通过同伴教育开展的健康教育结合运动干预可以减少学生的久坐时间，降低BMI，促进形成健康体重。

青少年阶段是肥胖干预的关键时期，流行病学研究表明，约有30 %～80 %的青少年肥胖会发展为成年肥胖^[8]。由于青少年仍处于生长发育过程中，其BMI呈现自然上升趋势，因此对超重或肥胖个体的干预只要维持BMI水平不变，或者减缓BMI增长速度便可以降低肥胖的严重程度，达到控制体重的目的^[9]。国内相关研究有采取膳食或运动的单项干预^{[10 – 11]}，也有采取健康教育加运动的综合干预^[12]，研究表明，干预持续6～12个月的干预效果最佳^[13]。国外多采用饮食、运动、心理相结合的方法，旨在形成健康生活习惯，将体重控制在正常范围^[14]。本研究选择以同伴教育为健康教育方式^[15]。同伴教育系利用教育中的同伴效应达到健康教育的目的。教育中的同伴效应是指宿舍、班级、年级或学校内同伴的背景、行为及产出对学生产出或行为的影响^[16]。以往同伴教育多应用在性健康教育领域^[17]，但在肥胖领域尤其是青少年肥胖干预方面的研究较少。其中戴江红等^[18] 研究提示，同伴教育能提高肥胖学生对肥胖相关疾病的认知。本研究表明健康教育可以显著降低我国城市肥胖学生尤其是男生肥胖水平，提高初中生对肥胖相关疾病的认知水平，并使学生养成减少久坐行为的习惯。

本研究表明，干预组肥胖男生BMI较干预前降低明显，且干预效果优于对照组；干预后，2组肥胖女生BMI虽均下降，但未达到统计学意义。相关研究也证实，男性的肥胖干预效果显著优于女性^{[19 – 21]}。男女生理学特征的差别可能是导致干预效果差异的重要原因。本研究的研究对象是初一、初二学生，处于青春发育期，BMI呈现自然上升趋势。在此期间，受体内激素变化的影响，男生体脂含量在下降，瘦体重比例增加，而女生体脂含量呈现上升趋势。因此，对肥胖女生的干预较男生更为困难。此外，国外多数研究表明，饮食、运动干预可以促进健康饮食，但对BMI等肥胖测量指标影响微弱^[14]。本研究表明，综合干预法对降低肥胖个体BMI的效果显著，而对正常体重学生的预防效果较差。国外一项基于学校的肥胖干预研究表明，对1～3年级的小学生进行为期12个月的健康教育和运动加强的综合干预，可以使男生BMI-z值下降，而女生在干预后BMI-z值不变。进一步分析发现，干预组中肥胖人群的BMI-z值下降明显^[22]。有研究表明，运动消耗内脏脂肪、改善脂肪在体内的分布、正确运动行为的形成对预防和控制肥胖有效^{[11, 23]}，本研究发现干预组干预后男生体力活动时间较干预前增加20 min，而女生仅增加4 min。这种男女学生体力活动水平的差异也可能是导致干预效果不同的重要原因。本研究的结果提示在未来开展类似活动，应该根据性别特点和不同体重状态设计合适的干预活动，以取得更好的干预效果。

本研究的一个缺陷在于，除了BMI这一指标外，饮食和运动行为等变量采用了自我报告的方式获取，可能存在回忆偏倚和社会期望偏倚。由于干预前后采用统一的调查方法，上述偏倚保持相对稳定，上述指标干预前后的变化程度在一定程度上能够反映干预效果。