中国自2014年以来先后推行了“单独二孩”和“全面二孩”政策，结束了实行30多年的独生子女政策^[1]，这必将较大影响中国今后的出生人口发展趋势^[2]、以及相应的社会公共服务资源配置^[3]。而生育政策调整最直接和最快冲击的是医院的产科服务能力，政府、医院和社会都在密切关注放开生育政策后本来就超负荷的产科如何应对，这已成为一项重大的公共卫生问题。广东省作为中国经济较发达的人口大省，每年出生人口190万左右^[4]，产科面临的压力较突出。本研究对广东全省2014年1月 — 2016年12月1 902家助产服务机构的助产服务调查数据进行分析，探讨二孩政策背景下产科服务现状，为相应公共卫生政策的制定提供依据。

对全省1 902家取得助产技术《母婴保健技术执业许可证》的医疗保健机构进行调查，其中有1 686家机构在调查年度实际开放产科床位并有产科分娩。

通过卫生计生行政管理部门下发书面汇总调查表，调查并逐级汇总广东全省所有助产服务机构2015年的产科实际开放床位数、产科执业医师数、产科执业护士数（含助理）、年分娩活产数、顺产平均住院日、剖宫产平均住院日和助产技术服务能力自评级别。另外，从国家直报信息系统中提取2014年1月 — 2016年12月广东省各县和区住院分娩月报数据。

采用助产机构自评方式，一、二、三级助产技术服务机构分类标准为：一级为具备常规产检和阴道分娩助产能力；二级具备一级能力，同时具备难产诊疗技术和新生儿常见疾病诊治能力；三级具备一级和二级能力，同时具备危急重症孕产妇和新生儿诊治能力。

按调查机构分别计算以下指标：床位分娩比（1 ∶ n） = 1 ∶ 年分娩量/产科实际开放床位数，医师分娩比（1 ∶ n） = 1 : 年分娩量/产科执业医师数，护士分娩比（1 ∶ n） = 1 ∶ 年分娩量/产科执业护士数，医师床位比（1 ∶ n） = 1 ∶ 产科实际开放床位数/产科执业医师数，护士床位比（1 ∶ n） = 1 ∶ 产科实际开放床位数/产科执业护士数，医护比（1 ∶ n） = 1 ∶ 产科执业护士数/产科执业医师数。

采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计和分析。分娩量年度和月度趋势比较采用单因素方差分析，并绘制月度线性趋势图。相关指标计算25百分位数（P₂₅）、中位数（M）和75百分位数（P₇₅），运用H检验（Kruskal Wallis法）进行多组间的分布差异比较。统计学检验水准α = 0.05。

2014 — 2016年1 — 12月份广东全省总住院分娩活产数分别为1 893 058、1 745 522和1 906 585人。图1显示不同年份和不同月份间分娩量差异均有统计学意义（总体F = 653.24，P < 0.001；年份间 F = 10.70，P = 0.001；月份间F = 14.08，P < 0.001）。2014 — 2016年2 — 11月份住院分娩活产数均呈现逐月上升趋势，但12月和1月分娩活产数回落至年中水平，上半年上升趋势较缓，下半年呈快速上升趋势。2016年5月份后与2014年和2015年同期比较，均有更快的上升趋势，而年末下降趋势较缓。2014、2015和2016年分娩活产数月均分别为（157 754.83 ± 23 767.18）、（145 460.17 ± 13 620.04）和（158 882.08 ± 27 207.67）人，最低分别为133 928、125 357和124 298人，最高分别为212 867、172 513和206 560人。

图 1

图 1 广东省2014年1月—2016年12月每月住院分娩活产数趋势图

在全省实际提供助产服务的1 686家受调查卫生机构中，有5 %的产科实际开放床位数<9张、产科执业医师数和执业护士数均<2人、年分娩活产数<88例，另有5 %的产科实际开放床位数>103张、产科执业医师数>29人、产科执业护士数>54人、年分娩量超过5 600例。被调查机构各指标的P₂₅、M、P₇₅分别为:顺产平均住院日2.00、2.85、3.00 d，剖宫产平均住院日5.00、6.00、6.88 d，床位分娩比9.36、24.83、45.44，医师分娩比35.81、90.00、170.28，护士分娩比32.69、70.00、126.88，医师床位比2.40、3.50、5.00，护士床位比1.80、2.62、4.08，医护比0.67、1.17、2.00。不同地区和类型机构助产服务机构分娩和资源平均分布见表1。

表 1

表 1 广东省2015年1 686家助产服务机构分娩量和拥有资源中位数分布情况 类别 助产服务机构 产科实际开放床位数 产科执业医师数 产科执业护士数 年分娩活产数 M % M 合计 % M 合计 % M 合计 % M 合计 % 地区 　珠江三角 693 41.10 24 23 411 53.04 7 7 411 58.69 10 11 100 60.65 599 964 270 53.76 　粤东 247 14.65 14 5 833 13.22 4 1 456 11.53 4 2 191 11.97 582 281 856 15.71 　粤西 341 20.23 13 7 168 16.24 3 1 804 14.29 4 2 411 13.17 362 287 961 16.05 　山区 405 24.02 10 7 726 17.50 3 1 957 15.50 2 2 601 14.21 158 259 719 14.48 助产能力自评级别 　一级 937 55.58 9 10 918 24.74 2 3 057 24.21 2 3 319 18.13 132 281 205 15.68 　二级 585 34.70 30 21 303 48.26 8 5 996 47.48 12 8 996 49.15 1 017 895 386 49.92 　三级 164 9.73 56 11 917 27.00 17 3 575 28.31 29 5 988 32.72 3 251 617 215 34.41 机构类别 　妇幼保健院 115 6.82 60 8 864 20.08 16 2 570 20.35 27 4 146 22.65 3 212 469 128 26.15 　综合医院 363 21.53 39 16 322 36.98 12 4 998 39.58 18 7 959 43.48 1 640 773 647 43.13 　民营医院 179 10.62 28 5 385 12.20 6 1 195 9.46 9 1 938 10.59 554 145 816 8.13 　乡镇卫生院 905 53.68 9 10 808 24.49 2 3 052 24.17 2 3 265 17.84 158 318 641 17.76 　其他 124 7.35 18 2 759 6.25 5 813 6.44 6 995 5.44 405 86 574 4.83 合计 1 686 100.00 16 44 138 100.00 4 12 628 100.00 5 18 303 100.00 385 1 793 806 100.00

表 1 广东省2015年1 686家助产服务机构分娩量和拥有资源中位数分布情况

广东省助产服务机构产科资源配置地区差异大，粤东、粤西地区顺产平均住院日较短，粤东地区每产科床位、医师和护士服务的分娩量较高，产科工作负荷较大，而山区则相关较低；粤西地区医护比较低。不同地区助产机构的剖宫产平均住院日差异无统计学意义。

表 2

表 2 广东省2015年不同地区助产机构产科资源配置分布比较 指标 珠江三角地区 粤东地区 粤西地区 山区 χ2 值 P 值 P25 M P75 P25 M P75 P25 M P75 P25 M P75 顺产平均住院日 3.00 3.00 3.77 1.75 2.00 3.00 2.00 2.50 3.00 2.00 3.00 3.16 276.77 0.001 剖宫产平均住院日 5.00 6.00 6.86 5.00 6.00 6.50 5.00 6.00 7.00 5.00 6.00 6.50 6.76 0.080 床位分娩比 (1 ∶ n) 17.87 34.07 51.51 24.50 43.07 65.70 21.95 35.72 54.04 15.28 27.72 43.67 87.73 < 0.001 医师分娩比 (1 ∶ n) 57.50 102.38 170.28 87.60 172.25 300.00 90.65 157.63 227.03 64.67 107.00 181.85 90.86 < 0.001 护士分娩比 (1 ∶ n) 44.80 68.97 108.74 67.20 116.57 186.00 67.98 111.83 168.55 40.55 77.94 139.82 99.99 < 0.001 医师床位比 (1 ∶ n) 2.40 3.27 4.67 2.88 4.00 6.67 3.00 4.24 6.00 2.88 4.50 6.16 37.81 < 0.001 护士床位比 (1 ∶ n) 1.55 2.22 3.23 2.00 2.60 4.00 2.21 3.19 4.65 1.88 2.67 5.00 85.06 < 0.001 医护比 (1 ∶ n) 1.00 1.50 2.09 1.00 1.50 2.07 1.00 1.35 2.00 0.88 1.58 2.19 40.07 < 0.001

表 2 广东省2015年不同地区助产机构产科资源配置分布比较

广东省不同服务能力级别助产服务机构的产科资源配置存在较大差异，级别较高的助产服务机构中顺产平均住院日和剖宫产平均住院日较长，同时每产科床位、医师和护士服务的分娩量也较高，医护人员与床位的比例则较低，产科工作负荷较大，而医护比则较高。不同服务能力级别助产机构的医生床位比差异无统计学意义。

表 3

表 3 广东省2015年不同助产服务能力自评级别助产机构产科资源配置分布比较 指标 自评助产服务能力一级 自评助产服务能力二级 自评助产服务能力三级 χ2 值 P 值 P25 M P75 P25 M P75 P25 M P75 顺产平均住院日 2.00 3.00 3.00 2.00 3.00 3.48 3.00 3.30 4.00 291.90 < 0.001 剖宫产平均住院日 5.00 6.00 6.50 5.00 6.00 6.67 5.68 6.30 7.00 20.42 < 0.001 床位分娩比 (1 ∶ n) 12.86 22.92 37.75 20.27 36.59 53.46 37.52 48.16 60.24 334.82 < 0.001 医师分娩比 (1 ∶ n) 43.20 86.29 157.50 69.35 119.88 197.95 112.83 180.15 236.31 260.74 < 0.001 护士分娩比 (1 ∶ n) 32.36 66.50 133.00 51.73 84.00 134.63 65.00 91.53 136.93 91.74 < 0.001 医师床位比 (1 ∶ n) 2.71 4.00 6.43 2.62 3.67 5.08 2.60 3.53 4.88 5.63 0.060 护士床位比 (1 ∶ n) 2.00 3.00 5.00 1.74 2.50 3.71 1.43 1.90 2.75 61.98 < 0.001 医护比 (1 ∶ n) 0.83 1.25 2.00 1.00 1.50 2.06 1.20 1.77 2.50 141.32 < 0.001

表 3 广东省2015年不同助产服务能力自评级别助产机构产科资源配置分布比较

广东省不同类型助产服务机构的产科资源配置也有较大差异，综合医院中顺产平均住院日和剖宫产平均住院日较长；妇幼保健院每产科床位、医师和护士服务的分娩量以及医护比最高，产科工作负荷较大，综合医院次之；乡镇卫生院和民营医院的医生床位比和护士床位比较高。

表 4

表 4 广东省2015年不同类型助产机构产科资源配置分布比较 指标 妇幼保健院 综合医院 乡镇卫生院 民营医院 其他 χ2 值 P 值 P25 M P75 P25 M P75 P25 M P75 P25 M P75 P25 M P75 顺产平均住院日 2.00 3.00 3.52 2.90 3.10 3.90 2.00 2.00 3.00 3.00 3.00 3.28 2.00 3.00 3.15 387.04 < 0.001 剖宫产平均住院日 5.00 5.93 6.53 5.50 6.00 7.00 5.00 6.00 7.00 5.00 5.72 6.00 5.00 6.00 6.50 39.47 < 0.001 床位分娩比 (1 ∶ n) 32.30 49.40 64.15 30.62 44.02 56.46 16.56 26.40 43.86 8.54 22.54 37.61 13.99 27.73 44.97 284.83 < 0.001 医师分娩比 (1 ∶ n) 112.87 175.71 254.62 84.67 139.19 206.53 56.76 99.33 186.63 43.06 93.78 150.63 39.16 77.86 182.68 194.56 < 0.001 护士分娩比 (1 ∶ n) 65.26 98.38 161.24 56.10 85.83 128.94 50.42 85.79 152.50 27.58 62.04 111.03 35.42 68.26 122.34 60.48 < 0.001 医师床位比 (1 ∶ n) 2.50 3.68 4.78 2.50 3.33 4.64 2.67 4.00 5.74 3.14 4.85 6.67 2.35 3.00 5.00 45.46 < 0.001 护士床位比 (1 ∶ n) 1.60 2.08 3.39 1.50 2.04 2.94 2.21 3.00 5.00 1.91 3.02 5.00 1.68 2.52 4.00 85.23 < 0.001 医护比 (1 ∶ n) 1.09 1.66 2.39 1.06 1.61 2.20 0.80 1.17 2.00 1.00 1.50 2.31 0.80 1.32 1.81 171.69 < 0.001

表 4 广东省2015年不同类型助产机构产科资源配置分布比较

本研究结果显示，二孩政策的实施对促进生育有一定作用，但是，出生人口出现快速或爆发式增长的可能性不大，但对于减缓人口总生育率下降具有一定促进作用。有文献报道，我国人口出生率自20世纪80年代以来呈现大幅下降的趋势，目前已处于低生育率国家水平^[5]，广东人口出生率也呈下降趋势^[4]。对大学生的一项调查显示，他们愿意选择二孩的不到一半^[6]。按照国家统一部署，广东省自2014年3月实施夫妇双方或一方为独生子女且只有一个子女的，可允许生育二胎，简称单独二孩政策，此后又在2016年1月实施了全面二孩政策，即所有夫妇均可生育2个小孩^[7]。这是自我国20世纪70年代末实行独生子女政策以来的两次重大生育政策调整，势必对广东省出生人口产生深远影响。

本研究结果显示，广东省分娩量受到一定季节因素的影响，每年2 — 11月呈现逐月上升趋势，并且下半年上升较高，而年底和年初分娩量会大幅下降。单独二孩政策实施后，可能与2014年第四季度的生育高峰有关，但此后2015年的分娩量很快大幅下调，可见单独二孩政策对总人口生育率下降趋势的影响作用有限。2016年初全面二孩政策实施后，2016年下半年全省出生数呈现了较快增长趋势，年度下降幅度减少，但总量仍与2014年相当。

本研究数据显示，广东省助产服务能力在不同地区间、不同机构级别间存在较大差异，住院分娩向上级医院集中较明显。在占全省助产服务机构总数55 %以上的一级助产服务机构中分娩量不足全省的16 %，占全省助产服务机构超过53 %的乡镇卫生院只提供了全省不足18 %的分娩，占助产服务机构数不足7 %的妇幼保健院提供了超过全省26 %的住院分娩，只占全省助产服务机构21.5 %的综合医院提供了43 %的住院分娩；另外，在级别较高的二、三级助产服务机构中以及妇幼保健院和综合医院中，助产服务资源利用效率更高，包括平均住院日更短，每床位、医生和护士提供的分娩服务量更多，医护配置更合理。数据也显示，广东省助产服务资源和利用存在较大的地区差异，粤东地区产科医护人员相对更不足，粤西地区产科护士更缺乏，与发达国家相比广东省产科医护人员以及医护比的配置均不足，需要加强合理配置，特别是护理人员更需加强。一些文献报道也显示，中国很多地区均存在助产服务资源不平衡^{[8 – 10]}和助产护理人员不足的问题^{[11 – 12]}。

住院分娩向上级医院集中则反映了孕产妇对优质住院分娩服务需求的不断增加。助产服务是一种特殊的医疗保健服务，面对的服务对象绝大多数是正常孕妇，每对夫妇接受助产服务的次数是有限的，随着我国经济社会飞速发展和女性经济地位的上升，以及我国二孩政策的放开，高龄和高危孕产妇增加，加之家庭对生育过程中的安全、环境和服务体验有了更高的要求，对基层助产服务机构的能力不够信任，更愿意选择条件更好的上级助产机构住院分娩。因此，在全面二孩政策背景下，主要是上级医院产科压力增加，其产科床位和人员不足，而基层和民营机构的产科服务资源却利用不足。在今后的助产服务能力建设中，应该更加注重不同地区和级别助产服务机构的均衡发展，特别是基层助产服务机构应该严格按照建设标准建设，提高服务能力，让服务对象认可。同时，助产服务需要更严格的分级管理和辖区管理，充分调动和利用基层助产机构的产科资源，加强孕期保健系统管理，并完善高危妊娠和危重孕产妇的双向转诊体系。有关文献也有报道相关措施的重要性^[13]。

本研究数据显示，对于产科床位配置不应盲目扩张，而应该根据不同地区和级别助产服务机构的实际情况合理建设。广东省提出了到2017年底达到每千分娩量产科床位数不低于25张的目标，即床位分娩比应低于40，如果以2016年的分娩数为依据，广东全省床位分娩比为43.2（1 906 585/44 138），总体而言应该适当增加产科床位。同时数据也显示，珠江三角地区、粤西地区、山区、以及一级和二级助产服务机构中床位分娩比较低，还有5%的助产机构年分娩量低于90例，存在床位利用不足的问题。同时，广东省人口出生数具有季节性、高峰期和低谷期，差距较大，合理科学的动态调配床位至关重要。因此，对于产科床位的建设应强调区域规划和平衡协调，同时应该加强助产服务机构中全院床位的科学管理和动态调整，既要避免产科床位不足，也要避免过度扩张导致的利用率低下的问题。有关文献报道也显示动态管理产科床位的重要性和较好的效果^{[14 – 15]}。

在二孩政策背景下，高龄、高危孕产妇数量会增加，产科风险也会增加，因此加强助产服务质量和内涵建设是保障孕产妇安全的关键环节，特别是相对薄弱的基层一、二级助产服务机构更应该加强。在助产服务能力建设方面，应更注重制度、规范、人员、区域协调等软件方面的建设，要严格遵循助产服务机构建设标准，防止硬件设施设备等单方面的过度扩张。有关文献也有类似报道^[16]。