母乳喂养是提高产后母婴健康水平的有效方式,健康教育是对影响母乳喂养的个人或群体提供母乳喂养知识和技能的一种科学干预方式。由于初产妇缺乏母乳喂养的成功经验,来自医务人员提供的专业性社会支持和主要照顾者提供的非专业性社会支持在初产妇母乳喂养促进中均承担着重要作用,影响初产妇对母乳喂养的态度、信念与行为的选择和坚持。因此,对产妇、重要家庭成员和医务人员进行深入的母乳喂养知识健康宣教,有利于增加母乳喂养社会支持,提高产妇的母乳喂养意愿和自我效能[1]。本综述旨在分析针对不同教育对象的母乳喂养健康教育研究及其对母乳喂养行为的影响,探讨有效的健康教育方式,为提高产后纯母乳喂养率和延长母乳喂养时间提供科学的理论指导。
1 对产妇的母乳喂养健康教育产妇是母乳喂养的主体。母乳喂养首先应取得产妇合作,使产妇建立信心。产妇了解母乳喂养相对于人工喂养的好处,主观上产生母乳喂养的想法,这一点是母乳喂养成功的关键[2]。从孕前半年的准备阶段到产后1年的喂养阶段,都应该实施全程的健康教育,以各种形式传递母乳喂养信息、知识和技能,教育对象可以是个人或一组人群,教育形式包括健康讲座和课程、分发宣传册、同伴教育等。
1.1 健康讲座和课程健康讲座和课程是目前最普遍的健康教育形式,宣传册作为补充材料通常与课程教育相结合,这种健康教育形式对母乳喂养的促进作用被广泛认同。一项针对孕期妇女进行的产前健康教育课程对产后4个月产妇的态度、知识、自我效能较干预前平均提高25 %,4个月纯母乳喂养率较对照组提高30 %;自我效能高的产妇较自我效能低的产妇更有可能对新生儿进行母乳喂养[3]。95 % 的女性强调她们喜欢个性化的教育胜过小组健康教育,与小组健康教育相比,互动性强和个性化的课程设置更有利于增加泌乳始动率和延长母乳喂养时间,使健康教育的效果达到最佳[4]。
1.2 同伴教育同伴教育指年龄、性别、经历、文化等处于同一层次的人在特定的环境下共同分享信息、观念或行为技能的教育形式。与常规教育相比,同伴教育可以显著提高泌乳始动率[5]。Remple等[6]的研究显示,参与同伴教育的孕妇在对母乳喂养的认知程度、喂养信心、技能掌握均显著髙于常规教育组,同时产后1个月以及6个月的母乳喂养率也高于常规教育组,分别高出5 % 和12 %。Tylleskär等[7]在非洲地区开展的一项大样本同伴母乳喂养教育研究结果显示,实行同伴教育组有80 % 的母亲在前3个月进行纯母乳喂养,显著高于对照组35% 的纯母乳喂养率。
1.3 产后家访成功的母乳喂养干预措施往往从产后开始,家访是提供母乳喂养教育和支持的有效途径,家访可以提供各种形式的教育和支持[8],包括心理支持(肯定和鼓励母亲)、生理支持(提供膳食、保持家庭环境整洁和照顾孩子)、经济支持或产妇面临喂养问题时提供的信息支持[5]。产后初期,尤其是前3 d由于初乳量较少,婴儿含乳技能不成熟,新母亲母乳喂养技能差,并且易忽略母乳喂养重要性,导致产妇出院时母乳喂养率较低[9]。证据显示,家访可以为哺乳期产妇提供持续性的支持,并鼓励产妇实施纯母乳喂养[10]。一项在产后3 d对初产妇进行家访提供母乳喂养支持和教育的研究显示,产后2周、6周和6个月的纯母乳喂养率(67 %、60 %、43 %)较未提供支持的对照组均有显著增加(40 %、33 %、23 %)[11]。
1.4 以网络技术为载体的健康教育随着现代信息技术的发展,母乳喂养健康教育方式趋于多样化,信息技术健康教育是替代人力资源教育的一种可行方式。信息技术健康教育包括电话随访、网络视频健康教育、移动电子终端(手机、平板等)APP或微信学习平台等。Giglia等[12] 利用社交网络促进科学喂养模型的研究发现,给予充分和精确的网络信息支持组产后6个月纯母乳喂养率(5.9 %)较对照组高出5.3 %,遇到哺乳问题的参与者更喜欢通过互联网解决这些问题。国内近期的一项大样本横断面调查也证实,家长倾向通过网络渠道获取母乳喂养知识[13]。Pate[14]在报告中称,以信息技术为载体的健康教育对母乳喂养的有效性是人力资源教育效果的两倍。Jin等[15]也发现网络健康教育比人力资源健康教育更能改善母乳喂养的相关知识和态度,提高纯母乳喂养率,延长母乳喂养时间。
目前国内使用最普遍的社交工具是微信和腾讯QQ,人们可以通过社交工具中的文字,语音,图像和视频进行交流,并在企业或组织创建的微信公共平台上获取或共享信息。优质母乳喂养信息可以在这些微信公众平台上找到,如国际母乳会(LLLI)、WHO。丁娟等[16]使用微信和QQ等互联网工具传输母乳喂养知识,使产后1个月和4个月纯母乳喂养率(78.48 %、69.62 %)显著高于常规教育组(63.92 %、53.16 %),12个月断乳率(30.26 %)显著低于常规教育组(48.72 %)。
1.5 个性化和系统化健康教育个性化健康教育是指针对不同职业、身体状况、不同孕产期时间段和家庭环境的人群提供满足对象实际需求的健康教育形式。对不同个体进行个性化的知识宣教有利于促进母乳喂养行为的启动和延续。对于自我感觉母乳不足的产妇,提高其增加奶量的知识和判断婴儿对母乳量的需求,能够有效促进母乳喂养行为的延续[17]。对于在母乳喂养期间用药的母亲应告知其用药安全级别、指导安全用药和持续母乳喂养。对于有工作的产妇而言,指导产妇在家庭和工作场所挤乳和存储母乳、背奶是她们回归工作后继续母乳喂养的一个重要保障[18]。对产后4~6个月的母亲,指导其添加辅食的最佳时间段(产后6个月)、顺序和注意事项有益于推迟辅食添加时间,促进达到6个月纯母乳喂养的宗旨。目前世界上许多国家已开始对青少年孕产妇提供孕产期母乳咨询支持以帮助她们成功母乳喂养,促进婴儿健康。Bica等[19] 认为与母亲住在一起的青少年产妇早期断乳风险更大,为提高该人群母乳喂养率,研究中由专业的护士、营养科医生和儿科医生合作指导青少年产妇从产后24 h内开始如何挤乳、与婴儿交流、解决一般的乳房问题和哺乳问题等,并纳入青少年产妇的母亲,鼓励产妇与母亲交流、分享哺乳经验,最终得到专业支持的产妇12个月母乳喂养率达62 %,高于对照组同时期38 % 的母乳喂养率。虽然医疗或母乳咨询顾问的专业支持可延长母乳喂养时间,但是当女性只在寻求帮助而不是按计划进行提供的反应性支持的效果不显著时,定期的面对面系统性支持被认为是最佳的支持模式[20]。Cameron等[21] 延长健康教育时间,从孕晚期开始至产后4个月由专业的哺乳顾问定期提供母乳喂养和辅食添加的健康教育课堂和支持,结果说明,5个月前干预组添加辅食人数比率(42.3 %)显著少于常规对照组(53.6 %),提示对孕期和产后妇女提供系统化的母乳喂养教育和支持可以改善目前纯母乳喂养率低下的现状。
2 对产妇家人的母乳喂养健康教育尽管产妇的母乳喂养教育和支持对母乳喂养有一定的促进作用,产妇在家庭支持不足时会选择提前以奶粉喂养代替母乳喂养,使产后6个月纯母乳喂养率降低。家庭成员缺乏母乳知识和技能以及片面地将婴儿的体重增加作为喂养质量会阻碍母乳喂养的实施。家庭支持主要包括婴儿父亲和祖母/外祖母的支持,如照顾产妇和婴儿、整理家务、提供物质和经济支持。影响母乳喂养的家庭因素包括主要家庭成员的教育水平、对待母乳喂养的态度、育儿经历、家庭类型、家庭平等性[22]。
2.1 对婴儿祖母/外祖母的母乳喂养健康教育婴儿祖母/外祖母作为上一代经历育儿过程的长辈在产后喂养中起到了关键的影响作用,并在妇女孕期和产后哺乳期中参与婴儿喂养、妇女保健等问题的决策,婴儿祖母/外祖母的母乳喂养经验和鼓励能起到支持产妇的母乳喂养行为。但是祖母/外祖母可能缺乏母乳喂养的正确知识,如错误地认为奶粉喂养是经济水平高的一种体现或单纯地以婴儿体重增长衡量喂养质量,并支持奶粉喂养[23]。因此对祖母/外祖母进行健康教育很有必要。在产前教育中,医务人员可以通过鼓励祖母/外祖母进行个人或小组的关于母乳喂养的沟通交流,分享经验,还可以通过鼓励孕妇与婴儿的祖母/外祖母交流,询问喂养经验等改善祖母/外祖母的母乳支持态度,促进家庭交流[21]。Nune[24]纳入产妇和产妇母亲的健康教育从产前开始并通过电话随访支持延续至产后6个月,教育涉及的内容主要有母乳喂养的重要性和持续时间,母乳喂养技术,安慰奶嘴的弊端,早期引入食物和液体的后果,哭泣和婴儿沟通交流,结果显示能够减少干预期间喂养中不必要的水的摄入。目前针对婴儿祖母/外祖母进行母乳喂养的研究尚少,更加有效的健康教育模式还有待探讨。
2.2 对婴儿父亲的母乳喂养健康教育研究显示,健康教育可以增加婴儿父亲的母乳喂养知识,影响其对母乳喂养的态度,从而促进其对母乳喂养的支持,婴儿父亲的知识水平和母乳喂养意愿的增加会促进母亲延长母乳喂养的时间[25]。研究表明,对提高婴儿父亲解决常见哺乳问题的健康教育干预,相对于只针对产妇母乳喂养健康教育干预,能够更加有效增加产后4个月和6个月的纯母乳喂养率(51.4 % VS 26.4 %;40.0 % VS 17.6 %)[26]。在发达国家,研究者通过在产科门诊和工作地点让婴儿父亲参与产前理论课程和实践训练,超过90 % 的父亲意识到母乳喂养的重要性和其在母乳喂养中的角色,干预组中77 % 的父亲为母乳喂养提供了更多帮助,比率明显高于对照组[27]。一项对婴儿父亲实施产前和产后健康教育的研究表明,经过一年的媒体教育、社区活动、群体和个人咨询及家访干预后,婴儿父亲的关于母乳喂养的知识有很大的提高,例如 “出生后一小时内开始母乳喂养”、“休息和良好的心情可以帮助母亲产生更多的母乳”、“纯母乳喂养的含义”、“6个月纯母乳喂养的建议”等,婴儿父亲母乳喂养知识和态度提高后会在心理和实际行动上支持产妇母乳喂养[28]。研究还显示,“母乳喂养提高婴儿免疫力,减少疾病和节省支出” 的教育内容更适合婴儿父亲的想法并更容易被接受[29]。
3 对医务人员的母乳喂养健康教育医务人员对母乳喂养的态度、知识及技能掌握对产妇母乳喂养成功有直接影响。研究发现,由训练有素、知识丰富的医务人员,尤其是护士或助产士提供的母乳喂养支持可以有效延长母乳喂养时间;相反,当医务人员缺乏相关知识,给出的意见不一致或者母亲感知的支持缺乏会降低泌乳始动率和增加过早断奶的风险[30]。然而,护士和医生缺乏母乳喂养教育在研究中被广泛报道[31]。有调查显示,国内医务人员的母乳喂养知识缺乏,对待母乳喂养的态度并不积极,医务人员自身的纯母乳喂养率较低,在调查者中产后4个月纯母乳喂养率不足20 % [32]。护士和助产士在工作中主要依靠工作经验和同行的知识或建议,忽视了对自身的培训,50 % 以下的儿科和新生儿科护士在正式培训或者继续教育培训中接受规范的母乳喂养教育[33]。
3.1 对医院医务人员的母乳喂养健康教育基于医疗工作者缺乏母乳喂养知识的现状,2011年美国的母乳喂养支持行动呼吁所有为妇女和儿童提供护理的卫生专业人员的母乳喂养教育[34]。2014美国的一份报告指出,未来的医生和护士有机会获得关于母乳喂养的教育和培训,并且“医学课本中母乳喂养的信息通常是不完整、不一致和不准确的”,该报告还引用大量研究强调增加护生母乳喂养知识的必要性[35]。教学内容如哺乳期妇女解剖和生理学、与母乳喂养有关的文化、母乳喂养问题的解决策略、母乳喂养的历史进程等都对儿科护士的母乳知识提高显著有益[36]。一项系统评价分析护士和助产士母乳喂养健康教育的影响,提示对医疗保健人员的母乳教育使非医嘱辅食添加减少,而辅食添加减少可以降低过早断奶发生率,从而增加纯母乳喂养率,减少新生儿疾病的发生[37]。然而,即使在干预情况下,大多数产妇在产后6个月内辅食和奶粉添加率依然高于WHO的建议,这提示其他医务人员母乳知识的培训有所缺乏,尤其是儿科医生[37]。总体而言母乳喂养健康教育对妇产科和儿科医生及护士极其重要,虽然有许多项目提供一些教育内容,但是具体针对他们的健康教育内容较少。Wellstar International[38] 在2013年为卫生保健提供者开发了3个自学模块:一级旨在提供“包括学生的所有医务人员需要的母乳基本知识,以支持正常母亲及其健康足月婴儿”,主要内容是母乳基本知识;二级针对围产期专科医生,包括更多临床详细信息,如乳房生理结构、乳汁分泌生理学、肌肤接触、母乳喂养姿势、婴儿口腔结构、正确含乳、母乳喂养频率、婴儿摄入足量母乳的标志、母乳喂养政策;三级专为母乳喂养专业咨询领域工作的服务提供者而设计,主要是各种哺乳乳房问题案例分析,如乳腺炎、乳腺堵塞、乳头疼痛、凹陷性乳头、乳头皲裂等。除此之外,一项基于联合国儿童基金会(UNICEF)和WHO组织的18 h课程研究基础之上,对干预方式进行改良开展的针对产科医务人员的20 h的母乳喂养课程,课程结束后医务人员的哺乳知识正确率> 50 %,显著高于培训前;对母乳喂养持积极态度的医务人员从培训前的65 % 上升至79 %,持中立态度者从培训前26.6 % 降至9.9 %[39]。另一项基于“促进成功母乳喂养的十项措施”建立的项目不仅提高了产科护士的母乳喂养知识、母乳喂养意愿、还提高了护士的健康教育参与率和宣传意愿,最终使产妇和婴儿受益[40]。
3.2 对社区医务人员的母乳喂养健康教育王燕等[41]对15个省市进行的大规模针对社区儿童保健工作人员开展的婴幼儿喂养知识知晓和培训需求的调查显示,儿童保健医师在婴幼儿营养与喂养方面的知识仍然不足,甚至有一些错误认识,他们需要多种方式加强培训。社区护士是为产妇提供家访和电话咨询支持的主要人员,在支持产妇母乳喂养中起关键作用。社区护士的行为又受自我效能、教育背景、工作经验和母乳喂养经验等的影响,工作时间较长或接受过母乳知识专业培训的护士具有更高的自我效能并更加愿意支持母乳喂养[42]。Wallace等[43]对社区医务工作人员实施母乳喂养知识自学训练的项目,研究结果显示,这种健康教育方式对于社区工作人员来说不仅是一种灵活和可接受的方式,而且使所有人员的母乳知识由57 % 提升至66 %。Ingram等[44]对社区医疗和保健人员进行的爱婴课程显著提高了他们支持母乳喂养和帮助母亲哺乳的自信心,从而使社区产妇母乳喂养可能性提高了1.57倍。唐鹤等[45] 对社区医生开展播放光盘,发放手册,举办讲座等多种方式的喂养知识培训,适应了不同医生的要求,使社区保健医生在母乳喂养液体添加、辅食添加等问题上回答正确率均提高10 % 以上,显示了其培训方案的有效性。
3.3 对医疗和护理专业学生的母乳喂养健康教育护士通常是协调和支持母乳喂养启动和延续的主要医疗工作者,但是许多护理学生毕业时母乳喂养知识和技能不足以支持母乳喂养的母亲。最近的研究强调,护理教育可能不能为学生准备有效的母乳喂养支持,本科护理学生母乳喂养知识平均得分在总得分60 % 以下[46]。虽然大多数护生了解母乳喂养的益处和重要性,但是她们缺乏解决常见母乳喂养问题的技能知识[47]。在此基础上,美国护理学院协会在2008年提出了将母乳喂养内容纳入护理课程的战略,在本科特定的教学课程(儿科护理和产科护理)中强调建立母乳喂养管理技能。他们还提出了通过引入包括教学、临床和实验室学习经验的研讨会形式提供对母乳喂养知识深入研究的策略[48]。护生母乳健康教育的知识点应包括:乳腺生理结构和乳汁产生规律、乳头疼痛、乳腺炎的处理方法、哺乳早期添加奶粉的害处、自觉母乳不足的解决措施[47]。在护生母乳喂养健康教育的过程中,学习目标应清楚地确定他们的理论与实践成果标准和需要掌握的母乳喂养管理技能水平。教育的形式也可多样化,包括网络学习、母乳喂养高仿真模拟教学、小组讨论和角色扮演。护生接触真实的临床案例前提供高仿真模拟环境有利于增强他们的信心。Davis等[49]采用标准化病人的模拟教学方式也显示对提高护生母乳喂养知识和态度有益,干预组护生知识和态度平均分均显著高于教学前。
4 对社会公众的母乳喂养健康教育公共场所母乳喂养是母乳喂养的一部分。由于母乳脂肪含量较低,婴幼儿每2~3 h就需要喂1次,因此哺乳的母亲在很多时候需要在公共场合进行哺乳。然而民众对公共场合母乳喂养接受度不高,在公共场所母乳喂养的妇女会经历其他人的不公平对待[50]。为了改善公共母乳喂养环境,提高母乳喂养率,联合国儿童基金会和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心日前共同发起了“母爱10平方” 活动,倡议在全国范围内广泛设立母乳喂养室,以帮助更多的家庭在孩子出生后头6个月进行纯母乳喂养,更为母亲上班后的持续母乳喂养提供方便[51]。为了纪念1990年8月世界卫生组织和联合国儿童基金会决策者保护、促进和支持母乳喂养的伊诺森蒂宣言,世界卫生组织将每年的8月1 — 7日定为世界母乳喂养周,旨在宣传和鼓励母乳喂养,改善婴儿健康 [52]。2012年阿联酋推出了“沙迦爱婴运动”,其愿景是为了创造“保护、重视和视母乳喂养为正常活动”的文化氛围,重点是解决母亲在出院后遇到的母乳喂养困难的障碍,活动在医疗机构、工作场所、托儿所和社区被广泛推行,促进了母乳喂养在社区的实施[53]。除了公共宣传和活动,对在校中学生和大学生的母乳健康教育也可以提高他们的母乳喂养知识、意愿和接受度。Giles等[54] 以计划行为理论为指导对18名13~14岁的在校学生提供系统化的健康教育课堂,干预后结果表明与对照组相比,干预组学生的母乳喂养意愿、态度和知识均有大幅度提高。Froehlich等[55] 对大学生开展包括母乳优势和美国儿科协会(AAP)对母乳喂养的建议的简单教育,大学生对母乳喂养知识、态度和公共场合喂养接受度较授课前均有显著提升。
5 小 结针对产妇及家人制定个性化和系统化的健康教育内容,为产妇提供持续性的帮助能够及时解决母乳喂养中存在的困难和挑战,医疗保健人员更新母乳喂养的知识和技能,有利于强化医务人员对母乳喂养的支持,这些都对产后母乳喂养启动及生命初期阶段的纯母乳喂养大有裨益。目前,我国医学院校普遍未对医疗和护理专业学生设置母乳喂养课程,对普通高校在校大学生和社会公众母乳喂养教育不足、对产后重返职场的妈妈缺少“背奶”的教育,这些都将是未来研究的方向之一。
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