《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》指出，2012年中国慢性病死亡率为533/10万，占总死亡的86.6 % ^[1]。以心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病为代表的慢性病已成为危害人群健康的主要疾病，我国慢性病形势严峻，急需开展有效的慢性病防治等管理工作^[2]。目前，我国已在社区卫生服务机构普遍开展了慢性病规范化管理工作，由于大多数慢性病的患病原因及治疗效果与个体的生活、健康观念及生活行为习惯有密切关系，因此在慢性病的防治过程中，除医疗服务机构提供医疗、健康教育等服务，患者的主动参与和自我管理亦显得尤为重要。健康素养是个体对健康信息获取、理解并能正确应用的能力，目前，我国已建立一套公民健康素养的评估体系并应用于实践中^[3]。而慢性病患者自我健康管理能力的培养需要其有着良好的健康素养基础，为此针对慢性病患者构建相关的健康素养评价体系，有助于慢性病管理人员了解慢性病患者健康素养水平，从而采取有效的干预措施。Delphi专家咨询法是一种客观性较强的专家咨询法，已被成熟地应用于指标体系的构建研究中。本研究在已有研究基础上，于2015年3 — 8月通过对相关专家进行2轮的问卷调查，采用Delphi专家咨询法建立慢性病患者健康素养评价指标体系，以期构建一套客观、全面、科学的慢性病患者健康素养评价指标体系，为提高慢性病的管理效果提供参考依据。结果报告如下。

通过对国内外文献的梳理与研究，对健康素养的发展、内涵予以讨论，并在此基础上，基于健康行为改变“知信行” 理论，结合公民健康素养评价体系结构以及慢性病的危险因素、特征等，初步提出慢性病患者健康素养评价指标体系。一级指标包括知识性、行为性、信念性和功能性4项，其中，知识性指标包括慢性病患者在慢性病防治方面对慢性病种类、致病因素、相关防治措施及政策的认识和掌握程度等，共包括10个二级指标；行为性指标包括慢性病患者为预防疾病的发展与恶化、促进自身健康而采取的诸如减少或消除危害健康的行为以及采取积极的健康生活方式等行为，共包括14个二级指标；信念性指标包括慢性病患者对在日常生活、学习、工作中接触到慢性病的防治知识进行独立思考所形成的对慢性病防治的本质与价值的认识水平及行为态度等，共包括8个二级指标；功能性指标包括慢性病患者在日常生活情景中所需的阅读、写作和计算能力，并具备与使用相关慢性病防治信息或服务的能力，共包括10个二级指标。

抽取26名来自江苏省公共卫生系统、卫生行政系统、医疗卫生机构、教学科研单位的专家进行咨询，专家研究领域涉及临床与保健、公共卫生、健康教育与健康促进、卫生事业管理等方面，均为从事相关领域工作> 10年的副高级及以上职称，且均对Delphi法有一定了解。本研究共进行2轮专家咨询，专家咨询表采用电子邮件方式发放给专家。第1轮问卷收集汇总后，根据专家咨询结果及提出的意见对评价指标体系进行修改，形成第2轮专家咨询的指标，之后再次开展问卷咨询，最后根据专家意见确定慢性病患者健康素养评价指标体系^[4]。

采用Epi Data 3.02建立数据库，应用SPSS 19.0计算相关评价指标及权重。本研究采用专家积极性系数、权威系数、协调系数、专家意见的集中程度等对专家咨询的可靠性进行检验。（1）专家积极系数：即专家咨询表的回收率，其数值大小表明了专家对该研究项目的重视度，一般用调查问卷的回收率表示专家积极系数^[5]。（2）专家权威系数（C_r）：反映了专家在研究问题方面的权威度，它取决于专家在回答问卷时判断依据（C_a）和专家对问题的熟悉程度（C_s）2个因素^{[6 – 7]}。计算公式为：C_r=（C_a+C_s）/2；C_r越大则专家权威程度越高^[8]。本研究将专家回答问卷时的判断依据分为理论分析（分为大0.3、中0.2、小0.1三级），实践检验（分为大0.5、中0.4、小0.3三级），国内外同行的了解（分为大0.1、中0.1、小0.1三级）及直觉（分为大0.1、中0.1、小0.1三级）4方面；专家对问题很不熟悉、较不熟悉、一般熟悉、较熟悉和很熟悉对应的权重系数分别为0.2、0.4、0.6、0.8和1.0。（3）专家协调系数（W）：用来判断专家对全部指标是否存在较大分歧（一致性程度），同时也是判断咨询结果可信度的指标^[5]。W取值范围为0～1，W越大表示专家对全部方案的协调程度越好；W经检验有统计学意义（P < 0.05），表明专家评分意见协调性好；反之，则可认为专家评分的可信度差，结果不可取。（4）专家意见的集中程度：用指标得分的算数平均数（ M_j）及变异系数（V_j）表示，M_j越大，指标的相对重要性越高；V_j越小，专家意见的一致性程度越高^[9]。（5）评价指标体系权重的计算：权重系数即为该指标的相对重要性的量值^[10]。本研究利用Fuzzy综合评判法^[11] 来计算全部指标的权重系数，以增加所构建指标体系的科学性与合理性。

本次完成2轮专家咨询的26名专家中，男性15人（57.69 %），女性11人（42.31 %）；年龄31～40岁3人（11.54 %），41～50岁12人（46.15 %），51～60岁9人（34.62 %），≥ 61岁2人（7.69 %）；文化程度本科1人（3.85 %），硕士12人（46.15 %），博士13人（50.00 %）；副高级职称10人（38.46 %），正高级职称16人（61.54 %）；工作单位为卫生行政系统5人（19.23 %），公共卫生系统8人（30.77 %），医疗卫生机构6人（23.08 %），教学科研部门7人（26.92 %）；对慢性病的熟悉程度一般5人（19.23 %），较熟悉8人（30.77 %），熟悉13人（50.00 %）；对健康素养的熟悉程度一般3人（11.54 %），较熟悉9人（34.61 %），熟悉14人（53.85 %）。

第1轮专家咨询向所遴选的30名专家发放问卷30份问卷，回收27份，专家积极系数为90.0 %；第2轮向第1轮回收问卷的27名专家再次发放问卷27份，回收26份，专家积极系数为96.3 %。

第1轮判断依据对专家的影响程度为0.825 8，专家对指标的熟悉程度为0.763 5，专家的权威系数为0.802 5；第2轮判断依据对专家的影响程度为0.896 3，专家对指标的熟悉程度为0.789 5，专家的权威系数为0.868 9。

重要性、可操作性和敏感性3个层面第1轮专家意见协调系数分别为0.336 5、0.365 3和0.268 9，第2轮专家意见协调系数分别为0.4518、0.4618和0.4419，差异均有统计学意义（均P < 0.05），专家意见的协调性较好。

第1轮二级指标的重要性平均得分范围为7.987～8.950分，平均得分为（8.519 ± 0.284）分，变异系数范围为0.111～0.389；可操作性平均得分范围为7.820～8.994分，平均得分为（8.520 ± 0.284）分，变异系数范围为0.096～0.365；敏感度平均得分范围为7.149～8.952分，平均得分为（8.515 ± 0.329）分，变异系数范围为0.113～0.298。第2轮二级指标的重要性平均得分范围为8.159～8.950分，平均得分为（8.511 ± 0.253）分，变异系数范围为0.105～0.389；可操作性平均得分范围为7.820～8.994分，平均得分为（8.526 ± 0.298）分，变异系数范围为0.096～0.350；敏感度平均得分范围为7.149～8.692分，平均得分为（8.151 ± 0.410）分，变异系数范围为0.113～0.563。

根据专家评分和具体意见，第1轮专家咨询后，二级指标修改6个指标，删除1个旧指标，增加了11个新指标；一级指标无改动；第2轮专家咨询后，仅修改了1个二级指标。最终确立了慢性病患者健康素养评价指标体系的4个一级指标和42个二级指标及其各个指标相应权重。重要性、可操作性和敏感性3个层面的权重值分别为0.386、0.325和0.289。

表 1

表 1 慢性病患者健康素养评价指标体系及其权重 一级指标 一级指标权重系数 二级指标 二级指标权重系数 二级指标组合权重系数 知识性 0.264 5 对常见慢性病种类的了解 0.101 1 0.026 7 对常见慢性病危险因素的了解 0.101 0 0.026 7 对常见慢性病防治相关策略的了解 0.101 1 0.026 7 对常见慢性病防治知识渠道的了解 0.098 5 0.026 1 对常见慢性病发病特点及疾病发展趋势的了解 0.100 2 0.026 5 对身体基本指标正常范围值的了解 0.100 3 0.026 5 自身情志与慢性病发病的关联了解程度 0.098 0 0.025 9 自身饮食与慢性病发病的关联了解程度 0.101 0 0.026 7 自身生活起居与慢性病发病的关联了解程度 0.098 6 0.026 1 了解社区医生坐诊的时间、地点 0.100 2 0.026 5 信念性 0.238 5 对官方发布的慢性病防治消息的信任程度 0.130 1 0.031 0 对非官方发布的慢性病防治消息的信任程度 0.126 1 0.030 1 愿意在健康上投入时间 0.122 8 0.029 3 愿意通过改变生活方式来改善健康 0.121 2 0.028 9 愿意接受康复治疗 0.125 9 0.030 0 对日常生活自理的信心 0.123 4 0.029 4 对医生治疗措施的信任程度 0.127 5 0.030 4 对慢性病治疗效果的信心程度 0.122 9 0.029 3 功能性 0.259 4 能够正确进行自我监测 0.100 8 0.026 2 能够正确进行简单的疾病处理 0.098 8 0.025 6 能够无障碍阅读医院或诊所的健康宣传手册 0.102 6 0.026 6 理解日常生活中接触的健康信息 0.102 6 0.026 6 单独填写医疗表单 0.099 4 0.025 8 通过与医生交流获取自己需要的信息 0.099 1 0.025 7 能与家庭、社会无障碍沟通 0.101 3 0.026 3 根据医生给的建议做出健康决策 0.103 3 0.026 8 能把日常生活中所得到的健康信息付诸于实践 0.098 2 0.025 5 能使用简单的医疗器材 0.093 9 0.024 3 行为性 0.237 7 参加有益健康的体育锻炼活动 0.069 1 0.016 4 经常关注慢性病防治相关宣传或消息 0.072 4 0.017 2 参加社区开展的健康教育与健康促进活动 0.071 4 0.017 0 在社区建立个人健康档案 0.070 9 0.016 8 根据自身状况调节并控制饮食 0.070 2 0.016 7 节制或杜绝烟草、酒精 0.072 4 0.017 2 控制、调节自身的情志 0.073 7 0.017 5 经常与人讨论自身的健康状况、交流防病经验 0.070 1 0.016 7 去医院或相关机构定期体检 0.067 3 0.016 0 发病时能及时就医 0.072 6 0.017 3 每次看医生提前做一些准备工作 0.072 8 0.017 3 家中常备慢性病药物 0.072 2 0.017 2 正确并准确遵医嘱 0.074 2 0.017 6 询问医生治疗过程中遇到的不懂的问题 0.070 8 0.016 8

表 1 慢性病患者健康素养评价指标体系及其权重

目前，对于慢性病相关的研究通常侧重于针对某种慢性病进行评估研究，如，Nath等^[12] 开发了有较高信、效度的糖尿病健康素养量表，但是关于慢性病整个群体的健康素养评估体系鲜有报道^[13]。有研究应用因子分析法得出了慢性病患者健康素养的信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支付意愿四大维度及量表，但由于研究过程是通过评估对象即慢性病患者对指标的重要性判断进行分析，这种自感的形式使得患者自我感知好的指标的重要性被高估的可能性加大，可能会导致测量指标缺乏客观性，用量表评估时容易造成高估患者健康素养水平的问题^[14]。本研究以“知–信–行”理论为研究基础，创新性地采用Delphi法构建慢性病患者的健康素养评价指标体系，指标体系的构建具有较好的理论基础和客观性。本研究2轮专家咨询的积极系数分别为90.0 % 和96.3 %，> 70%，表明专家积极性较高；2轮专家咨询的权威系数分别为0.822 5和0.868 9，均> 0.80，一般认为专家权威系数大≥ 0.70为可接受信度^[13]，提示本研究所选择的专家具有较好的代表性与权威性。本研究在梳理文献及专题小组讨论后得到了初步的慢性病患者健康素养评价指标体系，据此设立了首轮咨询表，并同时附带研究的背景资料有助于增加协调度。根据首轮专家反馈意见，对指标体系进行修改、完善形成新一轮的咨询表。结果显示，第1轮专家协调系数取值不高，提示专家对部分指标的选取存在一定的分歧；第2轮专家咨询后，专家协调系数较第1轮有所提高，表明经过第1轮专家咨询后，各位专家的意见协调性更好^[9]，提示专家们对指标选取的意见趋向逐步一致。

从慢性病患者健康素养评价指标体系及其权重系数来看，4个一级指标中，知识性指标权重系数最高（0.264 5），之后依次为功能性指标（0.259 4）、信念性指标（0.238 5）、行为性指标（0.237 7），提示知识性指标是影响慢性病患者健康素养水平的最重要因素。在知识性的二级指标中，10个指标的权重系数相差不大，其中“对常见慢性病种类的了解”、“对常见慢性病危险因素的了解”、“对常见慢性病防治相关策略的了解”和“自身饮食与慢性病发病的关联了解程度” 等4项指标的权重系数较高；在信念性的二级指标中，“对官方发布的慢性病防治消息的信任程度”指标的权重系数最高，“对医生治疗措施的信任程度” 指标的权重系数次之；在功能性二级指标中。“根据医生给的建议做出健康决策” 指标的权重系数最高，“能够无障碍阅读医院或诊所的健康宣传手册”、“理解日常生活中接触的健康信息”、“能与家庭、社会无障碍沟通”和“能够正确进行自我监测” 等4项指标权重系数较高；在行为性指标中，“正确并准确遵医嘱和控制、调节自身的情志”、“发病时能及时就医”、“每次看医生提前做一些准备工作”、“经常关注慢性病防治相关宣传或消息”、“节制或杜绝烟草、酒精、家中常备慢性病药物”等7项指标的权重系数较高。提示这些二级指标在指标体系中较为重要。