环境问题日趋严重，空气污染已成为人们日益重视的公共卫生问题。近年来，空气污染对不良妊娠结局的影响引起了国内外学者的广泛关注^[1]。不良妊娠结局主要包括出生缺陷、早产、死胎及死产、新生儿窒息和低出生体重等，可直接导致新生儿发病率和死亡率的上升^[2]。由于影响不良妊娠结局因素较复杂，鲜有关于不同地区不良妊娠结局比较分析的报道。本研究于2007年1月 — 2014年12月选择甘肃省内地理位置邻近而环境空气质量不同的金昌市和张掖市，分析其不良妊娠结局的发生情况，探索引起不良妊娠结局的可能因素，现将结果报告如下。

2007年1月 — 2014年12月选择甘肃省两个毗邻地区（金昌市和张掖市），其中金昌市矿产资源丰富，镍（Ni）的开采和精炼位于世界第四，张掖市位于金昌市上风侧、西北方向250 km处。两地区具有相似人文地理环境，并且经济生活文化水平相近。

通过住院分娩登记资料收集两地区5所大型综合医院（金昌市3所，张掖市2所）2007年1月 — 2014年12月所有孕产妇基本信息及相应的妊娠结局资料，收集到原始孕产妇资料金昌市18 354份，张掖市15 627份，基本包括两地区所有住院孕产妇分娩资料。孕产妇基本信息包括孕妇的一般情况、既往生育史、妊娠史；妊娠结局资料包括新生儿性别、体重、Apgar评分和妊娠结局情况等。本研究的不良妊娠结局主要包括:早产、低出生体重、巨大儿、新生儿窒息、出生缺陷、死胎及死产等 ^[3]。考虑到双胎及多胎妊娠对不良妊娠结局的影响，故剔除双胎及多胎的个案病例。经过严格质量控制后，最终收集到有效孕产妇资料金昌市18 286份，张掖市15 518份。

（1）甘肃省环境保护厅公布的2007年1月 — 2014年12月的环境质量月报数据，包括二氧化硫（SO ₂）、二氧化氮（NO₂）、可吸入颗粒物（PM₁₀）的月均浓度；（2）本课题组2009年3月—2010年3月对两地区空气细颗粒物（PM_2.5）浓度及其中元素的进行监测数据。采样方法，步骤以及使用仪器与文献^[4]一致。

住院产妇资料来源于各医院妇产科登记记录，资料可靠性高；数据录入后，反复核查，并且删除缺失及重复的数据，确保信息的完整性和有效性；PM_2.5采样前核对所有滤膜编号，采样时检查滤膜，不完整的弃之不用，并定期对采样仪器进行维护和流量校准。

运用SPSS 22.0软件对两地空气质量状况、PM_2.5浓度以及各元素含量进行统计分析，并用 $\bar x \pm s$ 、中位数（M）和百分位数（P₂₅、P₇₅）进行描述。如果资料符合正态分布和方差齐性，用两样本均数比较t检验；如果不符合，则采用两独立样本比较秩和检验；并采用χ²检验分析比较两地不良妊娠结局的发生情况。以P < 0.05为差异有统计学意义。

NO₂、SO₂、PM₁₀数据资料不符合正态分布和方差齐性，故所有资料采用两独立样本比较的秩和检验进行分析。金昌市NO₂月均浓度中位数为23.00 μg/mg，而张掖市为14.00 μg/mg，两地NO₂月均浓度差异有统计学意义（Z= – 8.30，P < 0.01）；金昌市SO ₂月均浓度中位数为58.00 μg/mg，而张掖市为7.00 μg/mg，两地SO₂月均浓度差异有统计学意义（Z = – 10.29，P < 0.01）；金昌市PM ₁₀月均浓度中位数为92.00 μg/mg，而张掖市为77.00 μg/mg，两地PM₁₀月均浓度差异有统计学意义（Z = – 4.98，P < 0.01）。

表 1

表 1 两地区NO2、SO2、PM10月平均浓度（μg/mg） 因素 $\bar x \pm s$ P25 M P75 范围 Z 值 P 值 NO2 金昌市 22.89 ± 4.91 19.00 23.00 26.75 13.00～34.00 – 8.30 < 0.01 张掖市 15.43 ± 5.21 11.25 14.00 19.00 7.00～28.00 SO2 金昌市 60.57 ± 22.00 44.00 58.00 76.50 24.00～119.00 – 10.29 < 0.01 张掖市 15.45 ± 20.24 5.00 7.00 11.75 2.00～98.00 PM10 金昌市 105.52 ± 43.80 75.00 92.00 121.00 52.00～250.00 – 4.98 < 0.01 张掖市 78.31 ± 26.62 61.25 77.00 89.00 32.00～189.00

表 1 两地区NO2、SO2、PM10月平均浓度（μg/mg）

金昌市和张掖市PM_2.5浓度分别为（57.40 ± 38.93）、（54.51 ±39.85）μg/mg，两地PM_2.5浓度差异无统计学意义（t = 1.02，P > 0.05）。测定PM _2.5中钠（Na）、镁（Mg）、镍（Ni）、铜（Cu）、砷（As）、钴（Co）和硒（Se）等35种元素的含量，发现两地PM_2.5中的主要差异元素为Co、Ni、Cu、As和Se 5种，金昌市元素分别是张掖市的4、82、26、12和6倍，而其他元素在两地间含量相近。

本研究共获取有效孕产妇及围产儿资料33 804份，其中金昌市18 286份，张掖市15 518份。金昌市和张掖市孕产妇的年龄范围分别为13～47和16～47岁，平均年龄分别为（27.40 ± 4.60）和（27.01 ± 4.65）岁，两地孕产妇年龄差异无统计学意义（Z = 1.24，P > 0.05）。

金昌市不良妊娠结局的总体发生率为17.67 %，张掖市为13.21 %，金昌市高于张掖市（χ² = 126.60，P < 0.01）。两地不良妊娠结局均以早产、低出生体重、巨大儿为主。两地不同类型不良妊娠结局的发生率相比，早产、低出生体重、死胎及死产、新生儿窒息、出生缺陷的发生率金昌市均高于张掖市，差异均有统计学意义（均 P < 0.05）；而巨大儿和7 d内死亡的发生率差异均无统计学意义（均 P > 0.05）。

表 2

表 2 两地区不同类型不良妊娠结局发生情况比较 不良妊娠 结局类型 金昌市（n=18 286） 张掖市（n=15 518） χ2 值 P 值 份数 % 份数 % 早产 2 634　 14.40　 1 048　 6.75　 506.28　 < 0.01 低出生体重 1 887　 10.32　 949　 6.12　 193.02　 < 0.01 死胎及死产 127　 0.69　 65　 0.42　 11.29　 < 0.01 巨大儿 1 046　 5.72　 869　 5.60　 0.23　 > 0.05 新生儿窒息 427　 2.34　 292　 1.88　 8.29　 < 0.01 7 d内死亡 46　 0.25　 27　 0.17　 2.34　 > 0.05 出生缺陷 166　 0.91　 105　 0.66　 6.33　 < 0.05 合计 3 231　 17.67　 2 050　 13.21　 126.60　 < 0.01

表 2 两地区不同类型不良妊娠结局发生情况比较

随着孕次的增加，两地区不良妊娠结局的发生率均有上升趋势，差异均有统计学意义（χ² = 50.43、46.38，均P < 0.01）；相同孕次条件下，金昌市不良妊娠结局的发生率均高于张掖市，差异均有统计学意义（均 P < 0.01）。随着产次的增加，两地区不良妊娠结局的发生率均呈现上升趋势，差异均有统计学意义（ χ² = 24.46、45.96，均P < 0.01）；产次相同时，金昌市不良妊娠结局的发生率均高于张掖市，差异均有统计学意义（均 P < 0.05）。随着流产次数的增加，两地区不良妊娠结局的发生率均有上升趋势，差异均有统计学意义（ χ² = 25.73、17.33，均P < 0.01）；同一流产次数下，金昌市不良妊娠结局的发生率均高于张掖市，差异均有统计学意义（均 P < 0.01）。两地区不良妊娠结局的发生率均以 < 20岁为最高，≥ 35岁其次，且在各年龄段间差异均有统计学意义（ χ² = 28.41、27.45，均P < 0.01）；同一年龄段，金昌市不良妊娠结局的发生率均高于张掖市，差异均有统计学意义（均 P < 0.01）。

表 3

表 3 不同孕次、产次、流产次数、年龄孕产妇不良妊娠结局发生情况比较 特征 次数 金昌市 张掖市 χ2 值 P 值 份数 不良妊娠结局 % 份数 不良妊娠结局 % 孕次 1 10 171　　 1 696　　　　 16.67　　 8 671　　 1 017　　　　 11.73　　 92.90　　 < 0.01 2 5 371　　 920　　　　 17.13　　 4 451　　 632　　　　 14.20　　 15.71　　 < 0.01 ≥3 2 744　　 615　　　　 22.41　　 2 396　　 401　　　　 16.74　　 25.99　　 < 0.01 产次 0 12 394　　 2 094　　　　 16.90　　 10 300　　 1 250　　　　 12.14　　 101.42　　 < 0.01 1 5 201　　 976　　　　 18.77　　 4 704　　 708　　　　 15.05　　 24.15　　 < 0.01 ≥2 691　　 161　　　　 23.30　　 514　　 92　　　　 17.90　　 5.18　　 < 0.05 流产次数 0 14 289　　 2 428　　　　 16.99　　 12 202　　 1 552　　　　 12.72　　 94.12　　 < 0.01 1 2 918　　 562　　　　 19.26　　 2 366　　 335　　　　 14.16　　 24.12　　 < 0.01 ≥2 1 079　　 241　　　　 22.34　　 950　　 163　　　　 17.16　　 8.49　　 < 0.01 年龄（岁） < 20 530　　 135　　　　 25.47　　 436　　 78　　　　 17.89　　 8.00　　 < 0.01 20～24 6 220　　 1 117　　　　 17.96　　 6 107　　 784　　　　 12.84　　 61.95　　 < 0.01 25～29 7 785　　 1 198　　　　 15.39　　 6 087　　 743　　　　 12.21　　 61.94　　 < 0.01 30～34 2 414　　 471　　　　 19.51　　 1 831　　 274　　　　 14.96　　 14.88　　 < 0.01 ≥35 1 337　　 310　　　　 23.19　　 1 057　　 171　　　　 16.18　　 28.16　　 < 0.01

表 3 不同孕次、产次、流产次数、年龄孕产妇不良妊娠结局发生情况比较

本研究监测结果表明，金昌市NO₂、SO₂和PM₁₀月平均浓度均高于张掖市，并且两地区的主要污染物浓度呈相似月际变化规律，金昌市NO₂、SO₂和PM₁₀月平均浓度随时间的变化曲线均位于张掖市变化曲线的上方。而两地区PM_2.5浓度间无明显差异，但所含元素差异较大，主要差异元素为Co、Ni、Cu、As和Se，其中Ni含量相差最大，金昌市是张掖市的82倍。综合以上监测结果，提示金昌市空气污染较张掖市严重。早产是指满28孕周至37孕周之间的分娩，早产不仅是导致新生儿死亡的重要原因，而且与成年后疾病如冠心病、高血压等有着密切关系。本研究发现，金昌市和张掖市的早产发生率分别为14.40 %和6.75 %，金昌市高于张掖市（χ² = 506.28，P < 0.01），两地早产发生率均高于Fleischer等 ^[5]报道的中国2001 — 2006年新生儿早产发生率的4.80 %。低出生体重儿的病死率较高，也是新生儿死亡的主要死因之一 ^[6]。本研究表明，金昌市和张掖市的低出生体重发生率分别为10.32 %和6.12 %，金昌市高于张掖市（χ² = 193.02，P < 0.01）。而江苏省常州市2006年1月 — 2008年12月整群随机抽样调查显示低出生体重儿发生率为2.36 % ^[7]，与其相比，金昌市和张掖市低出生体重发生率均呈较高水平。出生缺陷是指婴儿在出生之前，在母体内就发生的发育异常以及存在于身体某些部位的畸形，严重影响儿童体格生长和智力发育，并且出生缺陷患儿会带给家庭和社会巨大的经济精神负担。本研究发现，金昌市和张掖市的出去缺陷发生率分别为0.91 %和0.66 %，金昌市高于张掖市（χ² = 6.33，P < 0.05）。据杨杨等 ^[8] 报道，陕西省2007年10月 — 2009年7月13 273名婴幼儿发生缺陷的占1.42 %，与之相比，两地区出生缺陷发生率均处于较低水平。

本研究还发现，孕产妇在相同年龄段及同一孕次、产次、流产次数等情况下，早产、低出生体重、死胎及死产和出生缺陷的发生率在金昌市均高于张掖市，提示金昌市发生各种不同类型不良妊娠结局的危险性可能高于张掖市。本研究显示，金昌市不良妊娠结局发生率高于张掖市（χ² = 126.60，P < 0.01）。据国内文献报道，2010 — 2013年陕西省不良妊娠结局发生率为25.45 % ^[9]，湖南省长沙市2013年不良妊娠结局发生率为9.24 %^[10]。总体而言，两地的不良妊娠结局发生率处于国内中等水平。本研究进一步分析发现，无论是金昌市还是张掖市，随着孕产妇孕次、产次、流产次数的增加，不良妊娠结局发生率均呈增高趋势，提示孕次、产次、流产次数均可能是造成不良妊娠结局的主要原因，这与以上国内文献报道相一致。但是在控制了混杂因素，分不同的孕次、产次、流产次数以及年龄段等后，两地相比较，仍然发现不良妊娠结局的发生率金昌市高于张掖市，并且国内外有研究表明，SO₂和PM₁₀在一定程度上影响早产和低出生体重的发生^[11–12]，而金昌市空气污染较张掖市严重，提示引起两地不良妊娠结局发生率差异的主要原因可能与空气污染有关。

孕产妇及胎儿由于特殊的生理状况，对环境污染物的易感性高于一般人群。目前有证据显示，母体怀孕期间暴露于空气PM_2.5对不良妊娠结局的发生起到了关键作用^[13]，但有关PM_2.5具体成分对妊娠结局影响的研究是很有限的。本研究中两地区空气中PM_2.5水平相近，但其中Ni的含量相差甚远。故本研究以此两地作为研究现场，通过分析比较两地PM_2.5中各元素含量之间的差异性，同时分析两地不良妊娠结局的发生情况，进而探讨PM_2.5在引起不良妊娠结局中的可能致病成分。本研究所选金昌市与张掖市PM_2.5中的主要差异元素为Co、Ni、Cu、As和Se，其中Ni的含量相差最大，金昌市是张掖市的82倍，且Ni对胎儿生长发育有一定的负面影响^[14]，同时金昌市孕产妇发生不良妊娠结局的危险性高于张掖市，因此推测Ni是母体妊娠期间接触空气中PM_2.5引起异常妊娠结局的主要致病成分。

综上所述，空气污染可能导致不良妊娠结局发生的增加；Ni可能是PM_2.5中引起不良妊娠结局的主要因素。应加强对空气污染的监测和治理，以减少不良妊娠结局的发生。