随着科技的发展，辐射技术在人类生产活动中应用越来越广泛，在带来巨大收益的同时也带来一定的安全隐患，甚至有可能发生辐射事故^[1]。工业探伤作为辐射技术在工业中的应用之一，具有无损、便捷、快速的检测优势，已成为航天航空、机械制造、电力供应、石油化工等许多工业领域必不可少的检测手段。但是，探伤设备使用不当，会导致放射源或射线装置的失控，就可能造成辐射事故。特别是γ源移动探伤作业，一旦发生事故不但可能对工作人员造成辐射损伤，也可能对公众的健康造成损害，甚至危及人民生命安全^[2]。本文就一例γ源探伤引起的急性职业性放射性疾病的事故调查、剂量分析、事故原因解析等方面进行分析，透过追溯事故的发生原因，探讨移动放射源使用和管理存在的问题，提出改进措施和建议，进而避免或减少事故的发生、保障劳动者的职业健康。

1 辐射事故概况 1.1 事故发生概述

2023年8月21日13:00左右，某检测工程有限公司工作人员在使用铱-192射线探伤机（γ-射线）进行钢管焊缝探伤过程中，源辫意外脱落于前导管中，当时使用的放射源活度为60 Ci（Ir-192，2023年7月1日装源，初始活度100 Ci）。工作人员在不知情的情况下，左手隔着0.5 cm管壁厚前导管暴露于放射源约10～15 min。当时手部及全身未穿戴防护用具。后放置昌河牌汽车后备箱内，患者坐于副驾驶位置，距离放射源1.5 m，半小时后到达居住地，整理设备时发现放射源脱落于前导管内。之后用右手拿钳子，左手托着前导管将放射源安装回位，用时约20 s。人员于10 d后左手拇指、食指出现发红、肿胀、烧灼样疼痛，并累及虎口部位，局部脱屑，无皮疹、水疱、溃疡及表皮松解。2023年9月住院治疗，查血常规、甲状腺功能五项、性激素、外周血淋巴细胞染色体畸变检测、微核率检测、T细胞亚群检测均未见明显异常。住院后肿胀、疼痛减轻，皮损部位角质增厚，后出现脱皮。左拇指、食指及虎口部位皮肤干燥、不出汗，触、温、痛觉减退（图1）。

1.2 辐射剂量估算

工作人员手部皮肤的吸收剂量主要是由Ir-192异常照射导致，根据工作人员提供的材料，其异常照射主要分为3个部分，探伤结束后回收源过程受照、运输过程受照和放射源安装回位过程受照。根据《外照射辐射事故中受照人员器官剂量重建规范》（GBZ/T 261—2015）中的要求对工作人员3种工况时的辐射水平进行估算^[3]，并估算其皮肤吸收剂量。

经计算，探伤结束后回收源过程皮肤吸收剂量约为0.49～6.57 Gy（受照距离采取10～30 cm），运输过程皮肤吸收剂量0.06 Gy（受照距离采取150 cm），放射源安装回位过程皮肤吸收剂量0.58 Gy（受照距离采取5 cm），综合以上3种受照剂量，患者皮肤的吸收剂量约为1.13～7.21 Gy。

1.3 职业病诊断

根据患者的手部皮肤损伤的临床表现，结合患者的手部皮肤的受照剂量，依据《职业性放射性皮肤疾病诊断标准》（GBZ 106—2020）^[4]的规定，该患者诊断为职业性急性放射性皮肤损伤Ⅱ度。

2 问题分析

通过询问患者，追溯其探伤的整个过程，发现人员操作不规范、辐射防护意识淡薄、防护检测仪表配备不全是造成本次事故的主要原因。

本次探伤事故造成探伤人员急性放射性皮肤损伤，属于急性放射病，放射源未丢失，未造成环境放射性污染的辐射事故，按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（ 国务院第449 号令）中的规定属于一般辐射事故^[5]。根据对我国2004—2013年和2016—2020年全国辐射事故的统计分析，工业探伤领域是辐射事故高发领域和高风险领域，也是造成人员受到超剂量照射后果最多的领域^{[1, 6]}。2016—2020年发生的26起辐射事故中，人员受到超剂量照射的事故有3起（工业辐照1起、工业探伤2起）。说明工业探伤引起的辐射事故的人员危害程度远高于其他事故，提示我们在日常的管理中应加强对工业探伤领域的监管力度。

经调查，本次探伤的人员为企业临时雇用人员，未通过辐射安全和辐射防护知识及法律法规的正式培训考核，不熟悉γ探伤的防护检测。同时，现场探伤时未按照制度进行回源后的防护检测，未佩戴个人剂量报警仪。根据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第31号公布, 2021年1月第四次修订）中要求^[7]：企业应对从事辐射工作的人员必须通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核，应配备与辐射类型和辐射水平相适应的防护用品和监测仪器，包括个人剂量测量报警、辐射监测等仪器，应有健全的操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、放射性同位素使用登记制度、人员培训计划、监测方案等。本次事故可以看出，企业管理的不到位、人员防护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。环境生态部门应加强对探伤工作人员的培训和考核力度。增强人员放射防护意识。

涉源单位主体责任落实不到位，核安全文化薄弱。国家对γ移动探伤行业的管理有明确要求，原环保总局印发《关于γ射线探伤装置的辐射安全要求》^[8]的通知，明确规定了使用γ射线探伤装置单位的准入和管理要求。该事故单位未严格按照要求落实，操作人员违反操作规程和有关规定，未配备个人剂量报警仪和个人剂量计。发生辐射事故后，当事人未立即向单位的辐射安全负责人和法定代表人报告。事故单位未立即向使用地环境保护主管部门、公安部门、卫生主管部门报告。由此分析人员安全观念薄弱、管理不善、领导失职、人员失误等是导致辐射事故的主要原因^[1]。

工作人员教育水平和辐射防护知识水平较低，影响防护实践执行。通过询问本次事故人员，其受教育程度为初中和高中学历，其工作后主要参与的防护培训为企业的入职培训。对辐射防护没有一个整体的认识。同时近几年的生态环境部门的培训改革^[9]，只注重考核，而忽略培训环节。培训仅给出培训大纲和要求，具体培训有企业主导。应试培训成为企业培训的常态化方式。山东大学赵德伟等^[10]的研究表明工业伽马射线探伤从业人员辐射防护意识存在辐射防护法律法规意识薄弱、辐射防护知识水平总体较低、不遵守操作规范进行作业等问题，这些问题的存在既有主观因素，又有客观因素，概括主要有社会、企业、个人和法规标准4个方面原因。工业伽马探伤的工作内容决定从事本项工作的基本为低学历人群，从业人员大多数为非辐射防护专业出身。企业的主体责任不重视，盲目追求经济利益，将辐射防护当成增加经济成本，不按要求进行人员培训，辐射防护设施配备不齐备，甚至违规雇佣无资质的临时人员作业，人员辐射防护意识流于形式。探伤人员个人思想认识的重视程度低，存在侥幸心理、惯性思维和麻烦思想，未将辐射安全足够重视，图一时的工作方便而忽视辐射隐患带来的重大风险。因此工业探伤领域辐射防护意识的提高依赖于全社会、使用企业、探伤人员的共同参与。

职业卫生宣传管理不到位，企业建设项目职业病防护设施“三同时”未落实。通过询问本次事故人员，其对企业放射性危害因素告知和建设项目“三同时”公示情况均表示未曾听说。2018年《国务院机构改革方案》出台，国家调整了对职业病防治监管职能，卫生行政部门全面负责职业病防治的监督管理，企业职业卫生管理工作由安监部门重新调整到卫生行政部门，山东省同年进行了机构职能调整^[11]。由于前期管理信息的缺失，卫生行政部门未能详细掌握辖区内企业的职业危害现状，特别是建设项目职业病防护设施“三同时”的相关信息。2021年山东省非医疗机构建设项目开展职业病防护设施“三同时”和现状评价的约占60%。已开展职业病防护设施“三同时”的机构中职业病危害预评价、职业病防护设施设计和职业病危害控制效果评价的完成情况参差不齐，多数机构仅进行了职业病危害控制效果评价。同时，企业职业病危害因素申报系统中，大部分含有放射性危害因素的机构均未对放射性危害因素进行上报。因此，应加大非医疗机构职业卫生宣传力度和监督管理力度，做好工作人员的职业病危害因素告知，将职业病防护设施“三同时”落到实处^[12]。

3 事故启示和建议措施

核与辐射事故是指由于放射源丢失、被盗、失控（泄漏或污染）而造成人员受到照射或造成环境污染。随着放射源在工业、农业、医疗等领域的应用越来越广泛，移动放射源作为不可或缺的工具被用于测井、野外探伤等诸多场景，因移动放射源活度高、易丢失，作业场所复杂，从业人员素质参差不齐、流动性大等特点，一直是辐射安全监管重点领域。因此，强化工业γ 射线探伤辐射防护意识需要社会、企业和工作人员都参与进来，形成监管和宣传的合力，完善相关法规制度，并要做好相关培训工作^[12]。

3.1 加快辐射防护法规标准建设，完善辐射安全要求实施细则，提高监管的可操作性

加快完善《放射性污染防治法》和《职业病防治法》等相关法规，解决辐射安全防护中的短板，加强提升工作人员辐射防护意识。逐步健全探伤作业有关制度标准，增加探伤作业的指导性和可操作性。以个人剂量报警仪配置为例，《工业探伤放射防护标准》中规定，每一个探伤作业班组应至少配备一台便携式X-γ剂量率仪，并定期对其开展检定/校准工作。应配备能在现场环境条件下可听见、看见或产生震动信号的个人剂量报警仪^[13]。标准中未对个人剂量报警仪的台数做出具体的规定，对于移动探伤应建议人手一台个人剂量报警仪^[14]。根据标准的相关要求，涉源单位需要做好工作人员的辐射防护，首先落实相关监督管理办法，要求以明确责任制的形式落实到实际作业中。其次监督管理人员落实对作业过程的管理与监督，注意加强各个细节的监督工作，保证工作人员都能按照防护要求规范作业。最后，企业自身在遵循相关标准的同时，也应根据企业自身特点建立企业标准，提高防护意识和防护能力。执法监管机构在日常监管中，需要促进涉源单位严格落实相关法律法规的规定，特别针对上岗人员个人资质、探伤装置性能检查、放射源监测和运输制度、个人防护设备的配备等关键环节加大监管力度。目前对于一些具体的监管要求，还缺乏相应的实施细则，建议出台相关细则，细化权限和责任，增强可操作性，提高监管工作的效力。

3.2 加强辐射安全培训和宣传教育的力度，建立辐射安全事故应急机制

《职业病防治法》、《工作场所职业卫生管理规定》和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》中均对人员的培训提出了具体要求。用人单位是培训的责任主体，辐射防护培训与作业者辐射防护意识的强化密切相关，企业法人、辐射安全管理人员、作业人员等均需严格依照相关规定参与专业培训及考核，考核合格方可上岗。提高涉源单位管理人员和辐射工作人员的职业素养，涉源单位结合自身实际建立辐射安全事故应急机制，强化辐射安全培训，并定期开展事故应急能力演练。执法部门加强辐射安全知识的宣传教育，普及辐射安全的基本知识，针对移动放射源使用过程中存在的安全隐患，应及时推进技术革新，降低辐射事故发生的概率^[15]。

辐射事故具有较高的社会敏感性，易造成较大的社会反响和公众恐慌^[16]。防范辐射事故、保障辐射安全责任重大，做好公众宣传教育、加强执法监管、确保辐射设施安全、加强应急响应能力，多措并举，全社会共同努力，筑牢核与辐射安全的坚固防线^[17]。

3.3 完善新型监管机制，不断强化事中事后监管

《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》对放射源的管理有明确规定，也同时赋予了生态环境部门和卫生健康部门各自的职责。两个监管部门应在日常监督检查的基础上，充分利用山东省双随机抽查平台，加大双随机抽查比例，不断加强部门联合双随机抽查。两个监管部门应强化信息互通，包括互通许可审批信息、行政处罚信息、行政检查信息等。同时，要充分利用信息化手段、智慧监管手段，广泛开展非现场执法，使行政检查、行政执法更加精准。同时，探索建立重点监管事项清单，信用监管办法等，进一步完善以“双随机、一公开”监管为基本抓手、以重点监管为有力补充、以信用监管为基础的新型监管机制。