随着放射诊疗技术的快速发展，X射线计算机体层摄影（X-ray computed tomography，CT）也更广泛的应用于临床诊断，至2019年我国有CT设备20895台，占全国放射诊断设备的14.1%^[1-2]。儿童相较于成年人对电离辐射敏感性更高，同时具有较长预期寿命^[3]，因此受到电离辐射危害的风险也更高。联合国原子辐射效应科学委员会（UNSCEAR）在2020/2021报告中指出，在所有放射诊断项目中CT检查频次仅占比9.6%，但年集体有效剂量占到了总剂量的61.6%^[4]。儿童接受CT检查的累积剂量如果超过50 mGy，患白血病的风险约增加2倍，10岁以下患儿在首次接受扫描后的10年内，每10000次头部CT扫描就会导致1例白血病和1例脑肿瘤^[5]。诊断参考水平可以在不降低图像质量的前提下践行ALARA（as low as reasonably achievable）原则，实现降低辐射剂量、达到防护最优化^[6]。

1 诊断参考水平的概念与定义

诊断参考水平是医学影像诊断中使用的一个水平，表明在常规条件下一个给定的放射学程序给予受检者的剂量是否异常高或异常低，是实现医疗照射患者防护最优化、合理优化患者剂量的重要工具^[6-7]。国际放射防护委员会（ICRP）于1996年引入DRL的概念^[8]，1999年，欧盟委员会发布的关于医疗照射指导水平的报告中提出要重视儿童的剂量水平调查研究^[9]。我国在GB 18871—2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》^[10]采用了“医疗照射参考水平”这一术语。2012年我国发布的GBZ 165—2012《X射线计算机断层摄影放射防护要求》^[11]中使用了术语“诊断参考水平”。

DRL分为本地诊断参考水平（LDRL）、国家诊断参考水平（NDRL）和区域诊断参考水平（RDRL）3类^[6]。其中，LDRL是在一个国家部分地区内的医疗机构中获得的剂量分布的第3个四分位数（第75%位数）值。NDRL应基于本国各医疗机构设备中剂量分布中位数的第3个四分位数（第75%位数）值。剂量分布的第50%位数称为可能达到的水平，剂量分布的第25%位数为异常低剂量的提示水平^[12-13]。RDRL指存在多个国家的区域范围内建立的DRL，基于区域内卫生机构代表性样本或多国NDRL分布数值的中位值而确定。

2 儿童CT检查DRL 2.1 确定建立DRL的CT检查项目

《儿科成像诊断参考水平的欧洲指南》^[14]（下称“欧洲指南”）提出，所有可能导致高群体剂量的检查都应建立DRL。儿童常规CT检查包括头部、颈部、胸部、腹部（上腹部、腹部 + 盆腔）、躯干和脊椎（颈椎、胸椎、腰椎）等，头部、胸部、腹部的对集体有效剂量贡献较大，因此儿童CT检查主要统计头部、颈部、腹部3个部位的DRL。在欧洲指南中，德国、法国总结了头部、胸部、腹部的DRL，英国、奥地利给出了头部和胸部的DRL^[14]。

2.2 确定DRL的参数与值

用于建立DRL的数据应是易于测量的量，可直接从X射线设备控制台获得，通过手动记录或自动记录和分析获得。CT检查主要依据容积CT剂量指数（CTDI_vol）和剂量长度乘积（DLP），以上两种推荐量均易从控制台或自动剂量管理系统获得。如果条件允许，可以将基于人体衰减特点水等效直径和体型转换系数的体型特异性剂量估算（SSDE）法作为优化儿童DRL的一项检测指标，国内外研究发现，SSDE与CTDI_vol相比，其评估患者受到的辐射剂量更准确，但SSDE存在缺点，不能计算DLP^[15-16]。建议取调查数据中位数分布的第75%位数作为诊断参考水平。同时可保留剂量分布的第50%位数作为DRL的补充指标，为DRL的优化更新提供参考^[17]。

2.3 儿童CT检查DRL分组建议

ICRP 135号出版物^[6]与欧盟指南建议头部检查以年龄作为分组参数，体部检查以体重作为分组参数，具体分组见表1。2017年中华医学会放射学分会发表的《CT辐射剂量诊断参考水平专家共识》^[18]中仅进行检查部位的区分，GBZ 130—2020^[7]中按照年龄分为0～1岁、5岁、10岁3组。EDRL^[14]、埃及^[19]对于头部采用年龄分组，对于胸部、腹部采用体重分组，日本^[20]、韩国^[21]等头部、胸部、腹部均采用年龄分组。

2.4 推荐样本量的构成

DRL是特定X射线检查代表性患者组的辐射剂量分布值^[22]。用于每个患者分组的样本量应确保典型剂量的置信水平，置信区间一般为95%，样本量越大，置信区间越小。相同检查的患者剂量变异性越大，置信区间所需的样本量就越大^[14]。欧盟指南对儿童CT检查建议，每家医疗机构的每种程序和患者分组至少需要10名代表性儿童样本。

3 各国儿童CT DRL建立历程

国际上对于CT影像诊断参考水平的研究较早，1999年欧盟委员会在辐射防护109号出版物中发布了5岁大小儿童的DRL^[9]，并强调建立DRL的重要性。部分国家很难获得满足每个年龄段的儿童CT受检者数据，因此直接采用别国或机构的DRL，意大利等国家的DRL就是采用1999年欧洲指南公布的值，并且缺乏后续的更新与完善^[14]。

2012年美国国家辐射防护与测量委员会（NCRP）172号报告^[23]指出，美国放射学会（ACR）在2002年制定的DRL是基于英国的数据调查，结果发现儿童腹部仅有12%的辐射剂量数据高于DRL。2012年国际原子能机构^[24]收集了非洲、亚洲、欧洲和拉丁美洲40个国家的146个CT设施的数据，并按照欧盟和国际原子能机构推荐的方法确定了儿童的DRL。2013年欧盟委员会通过了“PiDRL项目”，其推动了2018年《欧洲指南》的发表，指南中建立了EDRL，为欧洲的影像检查提供了更好参考与指导。在亚洲，日本于2015年首次建立基于本国调查的DRL，并于2020年更新其DRL，其中头部、胸部、腹部DRL均有显著的降低，对亚洲地区的儿童CT DRL建立提供了参考^[20]。

近年来，我国多省市地区也给出了儿童 CT检查的辐射调查数据。2017年《CT辐射剂量诊断参考水平专家共识》^[18]中，给出了基于国内多中心CT辐射剂量调研数据的儿童各部位CT辐射剂量数据，但未进行年龄或者体重分组。Lu等^[25]调查了2017年上海地区不同年龄段患儿接受CT扫描的CTDI_W，王强等^[26]根据2017年在杭州市16家医疗机构中收集到的1158例儿童患者辐射剂量，将调查对象分为 < 5岁、≥ 5岁、≥ 10岁3个年龄组，并计算了有效剂量，发现儿童组头部有效剂量约是成人组的2.13倍；邱海静等^[27]调查收集了2014—2018年宁夏地区15岁以下儿童患者接受CT头部、胸部检查的参数、CTDI_vol和DLP，胸部DRL与赵艳芳等^[28]2016年调查的河南省儿童CT检查CTDI_vol和DLP水平相近，但是头部CT辐射相比剂量较高。杜翔等^[29]调查的江苏省儿童仅分了 < 1岁和1～15岁2组，略高于其他地区。GBZ 130—2020《放射诊断放射防护要求》，其中给出儿童典型CT检查DRL，但引用的是ICRP 121号出版物^[30]中的数据。孙记航等^[31]共收集到2019年3月—2021年11月全国23个省市、自治区的33家医院儿童CT检查剂量报告，并分为0～1月、> 1月～4岁、> 4～10岁、> 10～14岁、> 14～18岁5个年龄组，其 > 4～10岁年龄组的DRL与专家共识的DRL相当，与欧洲指南相比，头颅辐射剂量差异不大，胸部及腹部的低年龄段辐射剂量较高。Xu等^[32]收集了2017—2018年全国31个省级和市级医院的接受CT检查的儿科患者数据，按照0～ < 1岁、1～ < 5岁、5～ < 10岁、10～ < 15岁的年龄分组，调查发现头部、胸部、腹部DRL明显高于欧盟指南。

4 部分国家儿童CT现行DRL

近年来欧盟、美国等国家根据本国大规模的CT剂量调查，逐步建立或更新本国儿童CT代表性分组的DRL，如欧盟的EDRL。2020年美国^[33]给出的胸部和腹部的CTDI_vol和DLP水平相比其他国家较低；埃及^[19]头部CT检查中CTDI_vol和DLP水平在几个国家中较低；日本^[20]的头部CTDI_vol和DLP水平与德国^[34]相差不多，但是胸部与腹部的CTDI_vol和DLP水平相比其他国家较高；埃及与欧盟的胸部和腹部DRL采用的体重分组，其他国家为年龄分组，同一年龄段不同受照部位相比，头颅部位的CTDI_vol 和DLP比胸部和腹部大。近年来部分国际组织或国家儿童CT检查的DRL见表2。

5 讨论

一个国家或者地区的DRL并不是一成不变的，随着科技的不断发展和医疗水平的日益进步，受检者受到的剂量也会发生变化^[35]，DRL应随着设备和技术的发展而定期更新。DRL不是剂量限值，如果CT检查剂量经常显著超过DRL，应对该医疗过程和设备进行检查，否则应尽可能降低患者的受照剂量；如果辐射剂量普遍低于调查数据的第25%位数，需要核查CT扫描是否提供有用的诊断信息。各单位也在不断加强对辐射防护的研究，探究降低辐射剂量的方法^[36-37]。在确保图像质量的前提下降低剂量，需要所有放射人员熟悉DRL的基本概念和实施，加强对放射人员的培训和教育^[38]。

综上所述，DRL是实现防护最优化的一个重要组成部分。我国儿童CT辐射剂量水平与国际相关组织发布的DRL存在差别，需要对我国DRL进行定期修订，并在技术或软件发生重大更新变化时，对每台CT设备进行代表性检查，加强相关培训教育，以指导儿童CT工作，推进防护最优化的进程。