随着我国经济和社会的快速发展，以及电离辐射技术在医学领域中的应用范围越来越广，我国开展放射诊疗工作的医疗卫生机构越来越多，医学应用领域放射工作人员数量也随之快速增加，接受职业照射的医生、技师、护士等工作人员构成了受人工辐射源照射的最大职业人群。据报道，2019年，我国医学应用放射工作人员约40万人，约占人工辐射源放射工作人员总数的2/3^[1]。电离辐射是一把双刃剑，其在医学领域发挥了十分重要的疾病诊断和治疗作用，但急性大剂量照射或长期低剂量慢性照射也可能导致受照人员发生不良健康结局，如癌症、眼晶状体混浊/放射性白内障、心血管疾病等^[2-4]。因此，我国医学应用放射工作人员的个人剂量监测和职业健康受到越来越多的关注。

个人剂量监测在电离辐射职业辐射防护工作中具有十分重要的意义，可为工作场所放射防护情况评价、放射工作人员职业照射水平控制和放射流行病学研究等提供重要数据依据。自1985年在全国范围内正式开展放射工作人员个人剂量监测后，我国放射工作人员个人剂量监测率不断提高，医学应用放射工作人员个人剂量监测率达到95%以上^[1]，2009—2018年我国医学应用放射工作人员人均年有效剂量呈下降趋势，年均下降0.042 mSv^[5]。近年来，国内发表了多个放射工作人员职业外照射水平的相关研究^[5-8]，主要聚焦于职业照射水平、剂量变化趋势和异常剂量结果分析等，报道医学应用放射工作人员职业外照射剂量影响因素的研究较少。放射工作人员的职业照射水平可能因性别、工作性质、工作量负荷不同而存在差异^[9]。联合国原子辐射效应科学委员（United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation，UNSCEAR）在评估全球职业照射水平时，将人均GDP、每千人口医生数等作为预测变量^[10]，提示这些因素也可能影响职业照射水平。本研究拟通过“国家个人剂量监测系统”^[5,11]采集2021年度全国放射工作人员个人剂量监测数据，分析我国医学应用放射工作人员职业照射水平的影响因素，识别职业照射水平较高的医学应用职业人群，为明确下一步放射工作人员放射防护工作重点提供科学依据。

在我国医学应用相关机构从事放射工作并接受了外照射个人剂量监测的放射工作人员。本研究放射工作人员的纳入和排除标准：（1）纳入标准：（a）2021年至少接受了一个监测周期的外照射个人剂量监测；（b）职业照射类别为医学应用；（c）性别、职业类别等信息项无缺失。（2）排除标准：（a）2021年度未接受外照射个人剂量监测；（b）剂量明显异常数据；（c）信息数据缺失。

通过“国家个人剂量登记系统”采集2021年医学应用放射工作人员的职业外照射个人剂量监测数据。

（1）医学应用机构类别：参考《2022中国卫生健康统计年鉴》^[12]，将医学应用机构划分为医院、基层医疗卫生机构（门诊、诊所、社区卫生服务中心和乡镇卫生院等）、专业公共卫生机构（疾控中心、专科疾病防治机构、妇幼保健机构等）和其它医学应用机构（含其它医疗卫生机构和非医疗卫生机构如医疗科技、健康管理公司等）。（2）职业照射类别：根据《职业性外照射个人监测规范》（GBZ 128—2019）^[13]，医学应用职业类别分类为诊断放射学、牙科放射学、核医学、放射治疗、介入放射学和其它应用。（3）性别：分为男性和女性。（4）地区：根据《2022中国卫生健康统计年鉴》^[12]，31个省（自治区、直辖市）划分为东部（北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东和海南）、中部（山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北和湖南）、西部（内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏和新疆）。（5）31个省（自治区、直辖市）人均地区生产总值（地区人均GDP），数据来自《中国统计年鉴2022》^[14]。（6）每千人口放射工作人员数、人均铅橡胶围裙数、人均年放射诊疗人次数：2021年放射工作人员数、铅橡胶围裙数、放射诊疗人次数数据来自“全国放射卫生信息平台—全国医用辐射防护监测系统”^[15]。（a） 每千人口放射工作人员数 = 放射工作人员数/人口数×1000；（b）人均铅橡胶围裙数 = 铅橡胶围裙数/放射工作人员数；（c）人均年放射诊疗人次数 = 放射诊疗人次数/放射工作人员数。（7）放射工作人员外照射年剂量。年剂量为放射工作人员2021年内各监测周期剂量之和，对于剂量计丢失、损坏、无读数，周期剂量记录缺失以及佩戴周期超过3个月的剂量计结果等赋予名义剂量^[13]以估算年剂量，有效剂量5 mSv和20 mSv是我国国家标准^[13,16]建议和明确规定的放射工作人员职业照射年调查水平和年剂量限值，因此本研究分别以年剂量5 mSv和20 mSv作为结局变量的分组依据，以识别医学应用放射工作人员职业照射年剂量超过年调查水平和年剂量限值的影响因素。

采用STATA 17.0 软件进行统计分析。采用卡方检验（单因素分析）和Logistic回归模型（多因素分析）分析医学应用放射工作人员职业照射水平的影响因素，采用基于极大似然估计的向前逐步回归法筛选自变量。P < 0.05为差异有统计学意义。比值比（OR）及其95%置信区间（95%CI） > 1，结局事件Y = 1的发生概率增加；OR（95%CI）< 1，结局事件Y = 1的发生概率降低；OR（95%CI）等于或包含1，自变量与结局事件Y = 1的发生不存在相关性。

2021年我国“国家个人剂量登记系统”共采集393 229名医学应用放射工作人员个人剂量监测记录。按照纳入排除标准，本研究最终纳入分析360 528人，约占全国医学应用放射工作人员的2/3以上，能够较好的反映总体情况。360 528名放射工作人员人均年有效剂量为 0.332 mSv，其中，分别有923和178人年有效剂量超出5 mSv和20 mSv，分别占总分析人数的0.26%和0.05%。

2021年医学应用放射工作人员的分布情况如表1所示，男性占全部放射工作人员的65.46%，女性占34.54%；医学应用放射工作人员主要分布在医院（约占4/5），其次是基层医疗卫生机构，占16.78%，专业公共卫生机构和其他医学应用机构放射工作人员占比较小；医学应用放射工作人员主要分布在东部地区，其次是西部地区，中部最少；医学应用放射工作人员主要职业类别为诊断放射学（62.22%），其次是介入放射学（19.01%），核医学占比最小，仅为1.97%。2021年全国每千人口放射工作人员数为0.367人，放射工作人员人均铅橡胶围裙数为0.444件，放射工作人员人均放射诊疗人次数1831人次（按照放射诊疗类别进行计算，人均年放射诊断人次数2544人次，人均年放射治疗人次数100人次，人均年介入诊疗人次数76人次，人均年核医学诊疗人次数363人次）。

表 1 Table 1

表 1 2021年医学应用放射工作人员的分布情况 Table 1 Distribution of medical radiation workers in 2021 类别 监测人数 构成比（%） 性别 　男 235991 65.46 　女 124537 34.54 医疗卫生机构类别 　医院 284860 79.01 　基层医疗卫生机构 60482 16.78 　专业公共卫生机构 8041 2.23 　其它医学应用机构 7145 1.98 地区 　东部 155328 43.08 　中部 86848 24.09 　西部 118352 32.83 职业类别 　诊断放射学 224312 62.22 　牙科放射学 26278 7.29 　核医学 7093 1.97 　放射治疗 18497 5.13 　介入放射学 68535 19.01 　其它应用 15813 4.38

表 1 2021年医学应用放射工作人员的分布情况 Table 1 Distribution of medical radiation workers in 2021

单因素分析结果显示，性别、职业类别、医学应用机构类别、地区、每千人口放射工作人员数和地区人均GDP对医学应用放射工作人员年剂量超过5 mSv和20 mSv的影响均有统计学意义（χ² = 21.456～262.329，7.601～78.650，P < 0.05），见表2。

表 2 Table 2

表 2 单因素分析结果 Table 2 Results of univariate analysis 类别 > 5 mSv > 20 mSv 占比（%） χ2值 P值 占比（%） χ2值 P值 性别 　男 0.28 21.456 < 0.001 0.06 7.601 0.006 　女 0.20 0.04 职业类别 　诊断放射学 0.21 241.110 < 0.001 0.04 51.935 < 0.001 　牙科放射学 0.09 0.01 　核医学 0.14 0.03 　放射治疗 0.16 0.04 　介入放射学 0.52 0.10 　其它应用 0.22 0.01 医学应用机构类别 　医院 0.28 48.821 < 0.001 0.06 25.626 < 0.001 　基层医疗卫生机构 0.13 0.01 　专业公共卫生机构 0.27 0.02 　其它医学应用机构 0.18 0.01 地区 　东部 0.16 262.329 < 0.001 0.04 78.650 < 0.001 　中部 0.50 0.11 　西部 0.20 0.02 每千人口放射工作人员数（人） 　 ≤ 0.367 0.32 65.749 < 0.001 0.06 17.549 < 0.001 　> 0.367 0.18 0.03 放射工作人员人均年诊疗人次数（人次） 　 ≤ 1831 0.26 0.886 0.347 0.05 1.593 0.207 　> 1831 0.25 0.04 放射工作人员人均铅橡胶围裙数（件） 　 ≤ 0.444 0.24 1.258 0.262 0.04 3.002 0.083 　> 0.444 0.26 0.05 地区人均GDP（万元） 　 ≤ 8.10 0.33 66.843 < 0.001 0.06 11.727 0.001 　> 8.10 0.19 0.04

表 2 单因素分析结果 Table 2 Results of univariate analysis

以放射工作人员职业照射年剂量为结局变量（因变量），单因素分析中有统计学意义的变量即性别、职业类别、医学应用机构类别、地区、每千人口放射工作人员数、地区人均GDP作为自变量，进行二分类Logistic回归分析，回归变量的赋值情况见表3。

表 3 Table 3

表 3 回归变量赋值说明 Table 3 Description of variables in regression analysis 影响因素 变量 赋值 性别 X1 女 = 0，男 = 1 职业类别 X2 诊断放射学 = 1，牙科放射学 = 2，核医学 = 3，放射治疗 = 4，介入放射学 = 5，其它应用 = 6 医学应用机构类别 X3 医院 = 1，基层医疗卫生机构 = 2，专业公共卫生机构 = 3，其它医学应用机构 = 4 地区 X4 东部 = 1，中部 = 2，西部 = 3 每千人口放射工作人员数 X5 省份每千人口放射工作人员数 ≤ 0.367人 = 0，> 0.367人 = 1 地区人均GDP X6 省份人均GDP ≤ 8.10万元 = 0，>8.10万元 = 1 职业照射年剂量 Y1 放射工作人员年剂量 ≤ 5 mSv = 0，>5 mSv = 1 职业照射年剂量 Y2 放射工作人员年剂量 ≤ 20 mSv = 0，>20 mSv = 1

表 3 回归变量赋值说明 Table 3 Description of variables in regression analysis

经检验，自变量之间不存在明显的多重共线性（容忍度 = 0.368～0.994，均远 > 0.1；方差膨胀因子VIF = 1.018～2.719，均远 < 10）。Logistic回归分析结果显示，回归模型Y₁具有统计学意义（χ² = 469.282，P < 0.05）；变量X₁、X₂、X₄、X₅进入模型，可以认为性别、职业类别、地区和每千人口放射工作人员数对放射工作人员职业照射年剂量超过5 mSv的影响有统计学意义（χ² = 14.621～170.857，P < 0.05）；变量X₃、X₆未进入模型，可以认为医学应用机构和地区人均GDP无统计学意义（P > 0.05），见表4。与女性相比，男性放射工作人员年剂量超过5 mSv的概率约增加33.0%（P < 0.05）；与诊断放射学相比，介入放射学工作人员年剂量超过5 mSv的概率约增加124.4%，牙科放射学则约降低41.8%（P < 0.05）；与东部地区相比，中部地区和西部地区放射工作人员年剂量超过5 mSv的概率约分别增加176.0%和34.3%（P < 0.05）；与“每千人口放射工作人员数 ≤ 0.367人”组相比，“每千人口放射工作人员数 > 0.367人”组放射工作人员年剂量超过5 mSv的概率约降低28.0%（P < 0.05）。

表 4 Table 4

表 4 医学应用放射工作人员年剂量超出5 mSv的Logistic回归分析（向前逐步回归法：极大似然估计） Table 4 Logistic regression analysis of annual effective dose exceeding 5 mSv in medical radiation workers （Forward stepwise: LR） 变量 β Wald χ2值 P值 OR值（95%CI） 性别 0.285 14.621 < 0.001 1.330（1.149～1.539） 职业类别 148.725 < 0.001 　诊断放射学 − − − 1.00 　牙科放射学 −0.542 5.751 0.016 0.582（0.374～0.906） 　核医学 −0.379 1.396 0. 237 0.685（0.365～1.283） 　放射治疗 −0.299 2.415 0.120 0.742（0.509～1.081） 　介入放射学 0.808 121.912 < 0.001 2.244（1.944～2.590） 　其它应用 0.125 0.467 0.494 1.133（0.792～1.619） 地区 170.857 < 0.001 　东部 − − − 1.00 　中部 1.015 156.456 < 0.001 2.760（2.354～3.236） 　西部 0.295 10.490 0.001 1.343（1.124～1.606） 每千人口放射工作人员数 −0.328 19.908 < 0.001 0.720（0.623～0.832） 　　注：β. 回归系数；Wald χ2. Wald检验统计量；OR. 比值比；CI. 置信区间。

表 4 医学应用放射工作人员年剂量超出5 mSv的Logistic回归分析（向前逐步回归法：极大似然估计） Table 4 Logistic regression analysis of annual effective dose exceeding 5 mSv in medical radiation workers （Forward stepwise: LR）

回归模型Y₂具有统计学意义（χ² = 143.269，P < 0.05）；变量X₁、X₂、X₄、X₆进入模型，可以认为性别、职业类别、地区和地区人均GDP对放射工作人员职业照射年剂量超过20 mSv的影响有统计学意义（χ² = 5.401～48.709，P < 0.05）；变量X₃、X₅未进入模型，可以认为医学应用机构和每千人口放射工作人员数无统计学意义（P > 0.05），见表5。与女性相比，男性放射工作人员年剂量超过20 mSv的概率约增加50.1%（P < 0.05）；与诊断放射学相比，介入放射学工作人员年剂量超过20 mSv的概率约增加89.4%（P < 0.05）；与东部地区相比，西部地区放射工作人员年剂量超过20 mSv的概率约降低71.8%（P < 0.05）；与“地区人均GDP ≤ 8.10万元”组相比，“地区人均GDP > 8.10万元”组放射工作人员年剂量超过20 mSv的概率约降低54.8%（P < 0.05）。

表 5 Table 5

表 5 医学应用放射工作人员年剂量超出20 mSv的Logistic回归分析（向前逐步回归法：极大似然估计） Table 5 Logistic regression analysis of annual effective dose exceeding 20 mSv in medical radiation workers （Forward stepwise: LR） 变量 β Wald χ2值 P值 OR值（95%CI） 性别 0.406 5.401 < 0.001 1.501（1.066～2.114） 职业类别 22.824 < 0.001 　诊断放射学 − − − 1.00 　牙科放射学 −0.520 0.718 0.371 0.594（0.178～1.980） 　核医学 −0.503 0.495 0.482 0.604（0.149～2.457） 　放射治疗 −0.228 0.336 0.562 0.796（0.369～1.720） 　介入放射学 0.639 15.738 < 0.001 1.894（1.382～2.597） 　其它应用 −1.055 2.157 0.142 0.348（0.085～1.423） 地区 48.709 < 0.001 　东部 − − − 1.00 　中部 0.315 1.391 0.238 1.370（0.812～2.310） 　西部 −1.265 15.011 < 0.001 0.282（0.149～0.535） 地区人均GDP −0.795 9.417 0.002 0.452（0.272～0.750） 　　注：β. 回归系数；Wald χ2. Wald检验统计量；OR. 比值比；CI. 置信区间。

表 5 医学应用放射工作人员年剂量超出20 mSv的Logistic回归分析（向前逐步回归法：极大似然估计） Table 5 Logistic regression analysis of annual effective dose exceeding 20 mSv in medical radiation workers （Forward stepwise: LR）

随着我国辐射防护技术水平的提高，我国医学应用放射工作人员人均年有效剂量明显下降^[5]，2021年医学应用放射工作人员人均年有效剂量为 0.332 mSv，但仍有部分人员年剂量超过年调查水平和年剂量限值，识别职业受照剂量较高的影响因素有助于有的放矢。本研究单因素和多因素分析结果均表明，性别、职业照射类别、地区均是医学应用放射工作人员年剂量超过年调查水平和年剂量限值的影响因素。男性医学应用放射工作人员年剂量超过年调查水平和年剂量限值概率高于女性，经调查，我国从事介入放射学（职业受照剂量相对较高）的男性人数高于女性（2.26∶1），男性介入放射学人数占比高于女性（分别为27.78%和23.25%），此外，相较于女性（可能从事护士），男性放射工作人员从事医生的可能性较大，而医生在介入程序中为主要操作者，护士则多在需要时协助部分介入操作，护士介入暴露时间相对较短^[17]，也可能在于防护意识差异。介入放射学工作人员年剂量超过年调查水平和年剂量限值概率高于其他5类医学应用职业类别，与我国2017年的研究结果一致^[5]，可能与介入程序长时间床旁近辐射源操作、防护措施不足等因素有关^[18]，提示介入人员是医学应用放射工作人员管理的重点，应加强介入人员的放射防护知识培训和提高其防护意识，采取有效防护措施降低介入人员的职业照射水平。本研究显示，中部地区和西部地区放射工作人员年剂量超过年调查水平的风险高于东部地区，而西部地区放射工作人员年剂量超过年剂量限值的风险低于东部地区，提示中、西部地区尤其是中部地区有关部门应进一步做好放射工作人员外照射放射防护工作，重视高剂量照射数据和异常数据的调查工作，积极查找人员较高剂量的原因，针对可能原因采取针对性防护措施降低放射工作人员辐射受照剂量。

本研究还显示，每千人口放射工作人员数越高，地区人均GDP越高，放射工作人员年剂量超过年调查水平和年剂量限值的概率越低。有研究显示，配置充足数量的放射工作人员是降低个人剂量的有效措施之一^[19]，提示医学应用机构应重视放射工作人员的配置，按岗位工作量需求配置足够的人员以减少其累积受照时间和受照剂量，防止人员高负荷工作。地区人均GDP较高的省份，放射工作单位可能更重视放射工作人员的放射防护培训，如北京市东城区放射诊疗机构放射工作人员培训率（100%）^[20]高于广西钦州市（94.12%）^[21]。

个人防护用品的使用可显著降低放射工作人员的职业受照剂量，放射工作人员工作量和工作时间也是影响个人剂量水平高低的重要因素^[7]。本研究结果显示，不同人均铅橡胶围裙数组和不同人均年放射诊疗人数组的医学应用放射工作人员职业照射年剂量超过5 mSv和20 mSv差异无统计学意义，可能原因一是铅橡胶围裙的配备数并不能等同于放射工作人员个人防护用品的穿戴情况，而正确穿戴铅防护围裙才可能有效降低放射工作人员外照射职业受照剂量；二是本研究是对医学应用放射工作人员职业照射水平影响因素的初步探索，由于缺少每位放射工作人员个人防护情况和工作量的详细调查数据，放射工作人员人均铅防护围裙数和人均年放射诊疗人数是基于各省医用辐射防护调查数据进行粗估，粗估结果可能与放射工作人员的实际情况存在偏差，这些导致本研究存在一定的局限性。另外，由于缺少详细的调查数据，本研究未对放射工作人员年龄、文化水平、职称等人口学特征和工龄、岗位、防护用品的佩戴情况等可能的影响因素进行分析。因此，在今后的研究中，应在全国范围内采取抽样调查的方法，通过设计详细的调查问卷采集放射工作人员详细信息以更好的分析放射工作人员的职业照射水平影响因素，为进一步明确放射工作人员放射防护工作重点和优化防护措施提供依据。

志谢　 感谢全国247家个人剂量监测技术服务机构对全国个人剂量监测数据采集所做的大量工作