宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率居我国女性恶性肿瘤的第二位。其转移方式主要是局部浸润与淋巴转移，宫颈癌肺转移为常见的远处转移部位，肺转移发生率为2%～9%^[1]。从宫颈癌初始治疗到发现肺转移的平均时间为2～46个月^[2]。肺转移的中位生存期为18个月，2年和5年生存率分别为37.7%和7.5%^[3-4]。2022年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议化疗为主，配合局部治疗，放疗也是局部治疗的手段之一^[5]。

近距离放射治疗的耐受性、安全性、有效性等方面和粒子植入具有一定的相似性，刘亚洲等^[6]充分讨论了粒子植入的适应适应证和禁忌证，这些原则同样适用于近距离后装治疗。肺部肿瘤放疗主要挑战是周围正常器官限量所致肿瘤靶区剂量不足及器官运动导致脱靶，Sharma等^[7]的研究表明原发灶插植放疗联合纵隔淋巴结调强放疗治疗局部晚期周围型肺癌方案同时解决了剂量限制与运动脱靶产生的两大难题。因此我们初步探讨近距离后装放射消融放疗（stereotactic ablative brachytherapy, SABT）在宫颈癌肺转移治疗中的疗效和安全性。

1 资料与方法 1.1 患者资料

该研究通过医院伦理委员会批准, 招募宫颈癌肺转移的患者共18例，所有患者均接受SABT新辅助治疗，均签署治疗知情同意书。入组标准：①年龄 ≥ 18岁。②经活检病理确诊宫颈鳞癌，肺转移鳞癌。③一线治疗后进展，出现肺转移，完成6周期化疗，疗效评价SD（stable disease, SD）。④肺转移病灶 ≤ 4枚，最大径 ≤ 1～4 cm。

排除标准：①影像学判断无法实施SABT （包括肿瘤邻近大血管、食管、气管等）。②广泛的肺外侵犯如肿瘤侵犯纵隔、大血管、气管、食管、心脏、椎体、隆突和恶性胸腔积液、心包积液等。患者一般资料见表1。

SABT以源旁1 cm处作为参考点，给予参考剂量（RD）=20 Gy，相当于等效生物学剂量 （biologically equivalent dose, BED）120 Gy。BED=D·（1 + d/α/β）^[8]，其中D为总物理剂量，单位为Gy；d为单次物理剂量，单位为Gy；肿瘤α/β取值=10。

1.2 SABT实施过程

根据影像学所示肿瘤具体部位确定患者体位（仰卧或俯卧位），物理师制作模拟计划，确定插植针的具体植入数目、位置和深度，¹⁹²Ir源驻留位置和时间。术前对患者进行呼吸训练，保持合适的呼吸频率及幅度。消毒、铺巾和局部浸润麻醉，行CT引导下经皮肺穿刺，在患者吸气末屏气后将插植针按术前计划的位置和深度植入，采用卡扣固定插植针，再次行CT扫描，排除出血、气胸等后连接¹⁹²Ir放射源，将¹⁹²Ir源通过插植针送达肿瘤病灶内部，参考点为源旁1 cm，RD= 20 Gy/次。放疗完成后将插植针取下，并对插值部位进行加压包扎，行胸部CT平扫检查，排除血胸或气胸后，将患者送回病房。

1.3 放疗前7日

第1～3日，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子 200 μg，一天2次；第6日，应用替雷利珠单抗，200 mg，静脉滴注，21天重复1次。

1.4 治疗效果评估

SABT术后4～6周对患者进行胸部CT扫描，并和术前胸部CT进行比较，记录V_GTV，同时对比SCC。根据实体肿瘤疗效评价标准RECIST 1.1进行疗效评价。

1.5 放射源到位精度质控

采用鲁旭尉^[9]视频记录源在带刻度管中到位准确度的测量方法，在治疗深度±5 cm范围内，放射源的到位精度＜0.5 mm。

1.6 并发症评估

SABT并发症包括在SABT术中或术后1周内导致患者需要延长住院时间或紧急抢救治疗的病症，严重并发症包括重度气胸、血胸、严重咯血和血栓栓塞事件等；轻微并发症包括不需要任何医疗措施的轻度血痰、血胸、气胸等。

1.7 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布的计数资料采用独立样本t检验处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结　果 2.1 SABT疗效

所有患者SABT术后4～6周平均V_GTV为 （4.31±5.81） cm³, 明显小于治疗前的V_GTV （20.88±15.46） cm³ （t=1.708, P<0.05），SABT术后SCC（5.20±3.49） ng/mL明显低于治疗前（11.72±5.26） ng/mL（t=1.740, P<0.05）；1例患者达CR，15例患者达PR，1例患者SD，仅1例患者出现疾病进展PD，最终临床获益率 （CBR）高达94.44%，且1例进展的患者是插植外转移灶增多，放疗病灶仍是缩小趋势。具体见表2。

2.2 SABT并发症

SABT术中，所有患者未出现呼吸困难、咯血或心悸等。SABT完成后的CT复查中，14例患者出现轻微并发症，其中痰中带血1例，少量气胸1例，均自行恢复，未出现重度气胸、血胸、咯血或任何其他严重并发症。SABT治疗后4周，10例患者病变周围出现轻度的放射性肺损伤。见表3。进一步分析不良反应相关因素，结果表明，KPS评分及进针深度与不良反应发生无相关性（P>0.05），靶区半径及间质性肺病与不良反应发生相关（P<0.05），见表4。

3 讨　论

目前，肺部转移灶数目是宫颈鳞癌肺转移的独立预后因素。化疗后的寡转移根治性治疗已成为恶性肿瘤治疗的一部分，目标是延长患者生存期，改善患者生存质量^[10]。外照射放疗技术，如立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT），可通过大剂量、短疗程照射实现对肿瘤病灶的精确打击，但对于肺转移灶，呼吸动度的存在可能导致脱靶漏照，降低治疗效果。立体定向近距离消融（stereotactic ablation brachytherapy，SABT）由北京大学第三医院王俊杰教授在2019年正式提出，主要是通过影像引导将施源器精准的放置到目标区域，通过术中剂量优化，达到术前处方剂量要求，既避免了SBRT治疗中脱靶可能，又实现了对肿瘤的完全毁损，定点清除，起到外科切除式的疗效。石翔翔等^[11]评估了大分割立体后装放射消融术（SABT）在可手术周围型非小细胞肺癌新辅助治疗中的疗效及安全性，结果表明对于可手术周围型非小细胞肺癌，SABT新辅助治疗疗效明显，且未观察到严重的不良反应。因此，本研究通过小样本队列研究以评估SABT在宫颈鳞癌肺转移病灶治疗中的的临床疗效和安全性。

本研究结果表明，对宫颈鳞癌肺转移病灶进行SABT治疗后，V_GTV明显小于治疗前（t=1.708, P<0.05），SCC显著下降（t=1.740, P<0.05）；最终临床获益率 （CBR）达94.44%，有较好的治疗疗效。这可能是由于相比常规的外照射技术，SABT在直接破坏DNA双链的同时，能够更好地激发放射生物学效应，通过血管损伤、肿瘤微环境恶化、抗肿瘤免疫导致间接的肿瘤细胞死亡^[12-15]。此外，本研究患者在SABT前均行替雷利珠单抗免疫治疗。多项研究表明免疫检查点抑制剂可能增强放疗诱导的局部及全身免疫反应，从而改善患者的预后。Sui等^[16]报道了近距离治疗联合免疫治疗对晚期非小细胞肺癌的临床疗效，结果表明肿瘤病灶均明显缩小。Xia等^[17]通过动物模型证明，免疫治疗增强后装治疗的局部肿瘤控制率。但目前SABT联合免疫治疗的时机及药物选择仍需进一步探索。

在不良反应方面，SABT作为一种侵入性技术，需要将插植针植入肺部肿瘤内部，不良反应主要是疼痛、气胸和出血。本研究结果表明，SABT完成后，所有患者均未发生严重不良反应，14例患者出现轻微并发症,其中痰中带血1例，少量气胸1例，均可自行恢复，10例患者出现 ≤ 2级的放射性肺损伤。可能是由于本研究使用CT引导下肺穿刺技术，提高了穿刺精确性，保证了SABT治疗的安全性。

本研究仅仅是初步探索，存在很多局限性，首先样本量较小，仅纳入18例患者；其次，随访时间较短，未进行生存数据分期。虽初步结果不足以推广于临床治疗，但本研究结果表明SABT作为对宫颈癌肺转移患者新的治疗，安全有效。可为宫颈癌肺转移的局部治疗提供一定参考。