乳腺癌是中国女性的高发恶性肿瘤之一，2016年中国报告乳腺癌病例306000例，人群标化率为29.05 × 10−5，严重危害女性身体的健康[1]。乳腺X射线摄影检查是针对乳腺癌的有效检查手段，对乳腺癌的诊断敏感性达82%～89%，特异性达87% ～94%，而且这种检查易操作、无创及费用低，是目前筛查乳腺癌最有效的手段[2]。数字化乳腺X射线摄影也是欧洲推荐用于乳腺癌筛查的主要检查方法之一[3]。国内也有研究证明乳腺X射线摄影筛查乳腺癌的特异度较乳腺超声检查更高[4]，但乳腺组织对电离辐射较为敏感，电离辐射会增加乳腺癌的风险[5]，所以利用乳腺X射线摄影获取合格诊断图像的同时应把乳腺剂量保持在尽可能达到的最低水平。为评估自贡市乳腺DR摄影受检者的剂量水平，探索优化乳腺DR摄影受检者剂量水平的方法，2022年对自贡市乳腺DR受检者的辐射剂量进行了调查。
1 资料与方法 1.1 研究对象2022年医疗卫生机构医用辐射防护监测工作的调查结果显示，自贡市辖区内开展乳腺X射线摄影检查的医疗机构共有7家，每家医疗机构均只有1台乳腺摄影设备，其中6家医疗机构开展乳腺DR摄影检查，1家医疗机构开展乳腺CR摄影检查。选择自贡市全部6家开展乳腺DR摄影检查的医疗机构，每台乳腺DR摄影设备按照方便抽样原则选择15～40岁和40～70岁的受检者至少各20例，要求受检者双侧乳房完整，头尾位（CC）和侧斜位（MLO）均进行检查，共获取受检者260例，乳腺平均剂量数据1040个。
1.2 调查方法参考中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所《2022年医疗卫生机构医用辐射防护监测工作手册》的“乳腺DR患者剂量调查”的方法与要求进行[6]，具体如下：
（1）记录乳腺受检者的信息及曝光参数，包括受检者代号、年龄、检查部位、照射体位（CC或MLO）、压迫后乳腺厚度、管电压、管电流时间积、靶/滤过等信息。
（2）记录受检者影像上所显示的相关信息，如入射体表空气比释动能（ESAK）和乳腺平均剂量（AGD）等。
（3）受检者影像上没有相关信息显示的，采用Barracuda诊断水平剂量仪（瑞典RTI公司）获取相应条件下的半值层和入射空气比释动能等检测结果，并按照Dance等[7]介绍的方法和参数计算乳腺平均剂量（AGD）。
1.3 统计分析用R 4.0.0软件进行数据分析，采用
所有6台乳腺DR摄影设备均具有放射诊疗设备质量控制检测合格报告，Barracuda诊断水平剂量仪经中国测试技术研究院有限公司校准。
2 结 果 2.1 基本情况自贡市辖区内开展乳腺DR摄影检查的医疗机构共有6家，每家医院均仅有1台乳腺DR摄影设备，6家医疗机构的基本情况见表1。
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表 1 自贡市6家开展乳腺DR摄影检查的医疗机构基本情况 Table 1 Basic information of the six hospitals which provide digital mammography in Zigong |
自贡市6家医院共收集了260例乳腺DR摄影受检者的曝光情况与剂量信息，年龄平均值为（41.1±10.9）岁，乳腺压迫厚度平均值为（46.3±12.0） mm，曝光管电压为（28.6±1.4） kV，管电流时间积为（118.5±50.0） mAs，乳腺平均剂量为（1.70±0.66）mGy，6家医院的乳腺DR摄影受检者年龄差异无统计学意义（F = 1.06，P = 0.379），乳腺压迫厚度、管电压、管电流时间积、AGD之间的差异均具有统计学意义（F = 81.531、69.927、58.472、169.77，P < 0.001），具体见 表2。
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表 2 自贡市260例乳腺DR摄影受检者曝光信息与剂量情况（
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对4种不同的投照体位进行比较，发现左乳头尾位（LCC）的压迫厚度平均值为45.1 mm，左乳侧斜位（LMLO）的压迫厚度平均值为 47.4 mm，右乳头尾位（RCC）的压迫厚度平均值为44.7 mm，右乳侧斜位（RMLO）的压迫厚度平均值为 48.1 mm，4种投照体位的乳腺压迫厚度差异具有统计学意义（F = 4.096，P = 0.002）；左乳头尾位（LCC）的 AGD平均值为1.65 mGy，左乳侧斜位（LMLO）的 AGD平均值为1.71 mGy，右乳头尾位（RCC）的 AGD平均值为1.65 mGy，右乳侧斜位（RMLO）的 AGD平均值为1.78 mGy，4种投照体位的 AGD值差异没有统计学意义（F = 2.292，P = 0.077），见表3。
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表 3 不同摄影体位的乳腺平均剂量结果（
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按照年龄将受检者划分为2组，年龄 < 40岁的受检者AGD的平均值为1.71 mGy；年龄≥40岁的受检者AGD的平均值为1.68 mGy，两组不同年龄受检者的 AGD值差异不具有统计学意义（ F = 0.513，P = 0.474），结果见表4。
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表 4 不同年龄组的乳腺平均剂量结果（mGy， |
将同一受检者的4个摄影体位的乳腺压迫厚度分开统计，经相关分析发现乳腺平均剂量与乳腺压迫厚度之间存在正相关性（r = 0.549，P < 0.001）。乳房压迫厚度＜35 mm时，AGD的平均值为 1.09 mGy；乳房压迫厚度为35～54 mm时，AGD的平均值为 1.65 mGy；乳房压迫厚度≥55 mm时，AGD的平均值为 2.25 mGy，3组不同乳房压迫厚度的 AGD值差异具有统计学意义（ F = 210.725，P< 0.001），结果见表5。
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表 5 不同乳腺压迫厚度的乳腺平均剂量结果（mGy， |
乳腺平均剂量是乳腺X射线摄影中用来表示乳腺组织的平均吸收剂量，可以衡量乳腺所受电离辐射的量[8]。本次调查发现，自贡市乳腺DR摄影受检者的乳腺平均剂量为1.70 mGy，较广西地区的乳腺平均剂量（2.0 mGy）低[9]，较北京地区的乳腺平均剂量（1.34 mGy）高[10]，与广东地区的乳腺平均剂量（1.62 mGy）和福州地区的乳腺平均剂量（1.85 mGy）较为接近[11-12]，略高于ICRP 135号报告中的乳腺DR摄影的乳腺平均剂量（1.6 mGy）[8]，低于GB 18871—2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》中有滤线栅的典型成年受检者乳腺X射线摄影的剂量指导水平（3 mGy）[13]，因此可以认为自贡市乳腺DR摄影受检者的乳腺平均剂量处于适宜水平。
本次调查发现，6家医院中有1家医院的乳腺平均剂量相对于其他医院更高，该医院使用靶/滤过组合为Mo/Mo、无AEC功能的乳腺DR摄影设备，这与其他5家医院的设备情况不同，且经调查发现该医院在进行乳腺DR摄影检查时，根据受检者体型手动设置曝光条件，各受检者除乳腺压迫厚度不一致外，其余曝光条件完全一致。不同的研究均提示，不同的靶/滤过组合所致的乳腺平均剂量是不同的，其中Mo/Mo所致的剂量是几种常用靶/滤过组合中最大的[10,14-15]，靶/滤过组合可能是导致其乳腺平均剂量偏高的原因之一。同时也有研究提示普通DR的AEC功能可以显著降低受检者剂量[16]，但该医院的乳腺DR摄影系统不具有AEC功能，也有可能是导致其乳腺平均剂量偏高的原因之一。将该医院的调查数据剔除后，自贡市乳腺DR设备摄影检查所致的乳腺平均剂量为（1.56 ± 0.61）mGy。
本次调查发现，6家医院中有1家医院的乳腺压迫厚度较其他医院更大，调查过程中与乳腺DR检查技师核实，该医院为新开展乳腺DR摄影检查的医疗机构，之前使用乳腺CR进行乳腺摄影检查，该院临床医生认为乳腺CR检查相对其他非放射学检查优势并不明显，习惯选择非放射学检查代替放射学检查，同时乳腺的压迫厚度还与受检者自身情况有关，该院调查时段内进行乳腺DR摄影检查的受检者多为经临床医生评估其他非放射学检查可能达不到诊断目的的乳腺体积较大的就诊病例，也有可能为乳腺DR检查技师考虑受检者进行乳腺DR检查的舒适性未对乳腺组织进行足够的压迫。
本次调查中对不同摄影体位的乳腺压迫厚度和乳腺平均剂量进行分析，发现不同摄影体位的乳腺平均剂量差异不具有统计学意义，与广西地区的研究结果一致[9]，同时发现，不同年龄组的乳腺平均剂量差异不具有统计学意义。但不同乳腺压迫厚度的乳腺平均剂量差异具有统计学意义，且乳腺平均剂量与乳腺压迫厚度呈正相关，与广西、昆明、安徽、山西等地的研究结果一致[9,17-20]。因此可以认为乳腺压迫厚度是影响乳腺平均剂量的重要因素，所以医院在开展乳腺DR摄影检查前，应当对乳腺摄影检查技术人员开展专门技术培训，明确乳腺压迫是乳腺X射线摄影检查中的重要步骤，在受检者可以接受的情况下，乳腺应尽可能地得到压迫，减少乳腺厚度和保证乳腺组织平展，以降低乳腺平均剂量并获取临床满意的图像。
综上所述，本次调查覆盖了自贡市开展乳腺DR摄影检查的医疗机构，调查结果可以代表自贡市乳腺DR摄影受检者的剂量水平，因此可以认为自贡市乳腺DR摄影受检者的乳腺平均剂量处于适宜水平，但仍然需要进一步考虑剂量最优化的因素，适当压迫乳腺组织、选择适当的靶/滤过组合和摄影条件、尽可能应用AEC技术，在满足影像质量的同时尽可能降低受检者的辐射剂量，降低辐射危害风险。
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