职业性放射性疾病诊断涉及到临床与放射物理两个交叉专业，在诊断过程中，剂量估算需借助放射物理学知识，是职业性放射性诊断中的重点及难点，如何较为客观、科学、规范的估算患者受照剂量，是许多诊断机构遇到的问题^[1-2] 。本文以1例职业性放射性肿瘤判断过程为例，分析在剂量估算过程中存在的不确定性及解决方式。

1 材料与方法 1.1 拟诊断病例情况介绍

劳动者，某三甲医院放射科技师，放射工龄18年（1999年10月—2018年2月），主要承担拍片、CT影像操作，后期参与床边介入工作，因急性淋巴细胞白血病病逝。劳动者家属申请做职业性放射性肿瘤诊断。

1.2 剂量估算方法 1.2.1 基本原则

尽量还原或者接近劳动者真实工作量及受照剂量：劳动者具有个人剂量数据的年份（2013—2018）采纳个人剂量数据；无个人剂量数据的年份则根据《外照射慢性放射病剂量估算规范》（GBT 16149—2012）进行归一化工作量计算；而对于在GBT 16149—2012不能查阅到的工作类型，则选用相似工作类型或者查阅文献资料中检测数据来替代。

1.2.2 红骨髓吸收剂量估算方法

有个人剂量数据的，根据国家标准GB/T 16149—2012《外照射慢性放射病剂量估算规范》公式（9）将个人剂量当量转换为红骨髓吸收剂量^[3]；采纳文献检测数据的，将个人剂量当量转换为红骨髓吸收剂量；以归一化工作量计算出累积皮肤剂量的，根据文献[4]将皮肤吸收剂量转换为同一位置上的空气比释动能，并根据GBT 16149—2012公式（8）计算红骨髓吸收剂量^[3]。汇总每年的累积红骨髓吸收剂量后，根据《职业性放射性肿瘤判断规范》（GBZ 97—2017）计算其放射致癌病因概率PC值^[5]，为职业性放射性肿瘤诊断提出依据。

1.3 放射致癌病因概率PC计算

根据 1999年10月—2018年2月年度累计剂量汇总，应用GBZ 97—2017《职业性放射性肿瘤判断规范》计算放射致癌超额相对危险ERR及放射致癌病因概率PC，计算出PC95%上限。

2 结　果

劳动者工作类型及工作量情况见表1。1999年10月—2008年6月普通拍片红骨髓吸收剂量计算见表2。1999年10月—2008年6月床边拍片红骨髓吸收剂量计算见表3。2008年7月—2012年12月CT操作工作期间红骨髓吸收剂量估算见表4。2013年—2018年个人剂量当量及红骨髓剂量转换表见表5。红骨髓累积吸收剂量汇总见表6、7。

该劳动者职业接触史明确；经临床诊断为原发性恶性肿瘤并具一定的潜伏期；按照患者性别、受照时年龄、发病潜伏期和受照剂量计算出的PC 95%上限为67.38%。该患者情况满足放射性职业史、具有一定潜伏期、原发性恶性肿瘤并得到临床确诊、计算所得PC 95%上限 ≥ 50%，因此，根据GBZ 97—2017职业性放射性肿瘤判断原则，可以判断该劳动者为职业性放射性肿瘤。

3 讨　论

在放射性职业病诊断过程中，剂量估算是其重要的一个环节，但剂量估算又存在很大的困难和不确定性，问题较多^[7-8]，各地做法不尽一致^[9-11]，主要问题体现在个人剂量数据缺失情况下，如何客观获取劳动者工作量及防护情况、剂量估算中如何科学严谨的依据标准要求和运用数据资料。

本例应用现行剂量估算标准在剂量估算中造成不确定性体现在以下两个方面：①归一化系数主要针对上世纪70年代前机型和工作条件，而目前职业病诊断对象多为70年代后参加工作人群，且近年放射诊断技术飞跃发展，诊断设备都已更新换代，在剂量估算中只能采纳比较接近的工作条件及使用文献中检测数据；②归一化工作量计算结果为累积皮肤剂量，标准中没有X射线工作情况下转换为相关器官吸收剂量的方法，本例采纳文献资料转换为空气比释动能，计算个人剂量当量后转换为器官吸收剂量。虽然存在以上不确定性，但在现有情况下，采用的方法能最大限度的接近其工作情况和接受剂量，且在估算前认真核实用人单位提供的工作量数据并合理采纳，估算过程中本着严谨、保守的原则，未高估该劳动者剂量，本例诊断相对客观、公正。

随着放射诊疗的规范化管理，放射工作人员个人剂量监测已经基本全覆盖，现阶段我国放射工作人员健康监护中，长期接触低剂量电离辐射对工作人员的健康影响已成为关注热点^[12]。相关单位2019年对全国监测医院调查显示3806家医院放射工作人员个人剂量监测率达99.20%^[13]，但少数用人单位管理松散、放射工作人员自身不按照要求佩戴个人剂量计等原因，在职业病诊断过程中时仍经常遇到个人剂量数据缺失的情况，需进行相关受照剂量估算。而现行剂量估算标准由于其不满足现有放射诊疗技术和设备现状，且剂量转换公式不完善，给剂量估算带来一定的不确定性。国家对目前职业性放射性疾病诊断标准进行评估调查时，各省诊断机构反映标准中存在剂量估算繁琐复杂，可操作性差^[14]的问题，并建议修订剂量估算方法^[15]。因此，现行剂量估算标准使用中存在的缺陷是各个诊断机构面临的共性问题，亟需相关机构制订并颁布符合目前放射诊疗技术和设备进展、更具操作性的相关剂量估算标准。