随着科技的日渐发展，放射诊疗技术在临床中应用日益广泛^[1]，它有助于疾病的准确诊断，为临床医生诊断提供有力的诊断依据，还能运用到相关治疗工作中。三级综合医院普遍存在放射性同位素及射线装置种类多、使用科室及人员多、放射诊疗技术使用途径和潜在危害多的特点^[2]。

长期的低剂量电离辐射会引发随机性效应（致癌效应和遗传效应），对放射工作人员产生负面影响^[3]。在放射诊疗技术日益精进，逐步普及的趋势下，对公众的健康也产生了一些影响^[4]。国际劳工组织、国际原子能机构及世卫组织表示医疗机构在应用电离辐射医疗用途的同时应最大限度地降低辐射风险，建议成立管理委员会，医疗机构负责人最终对机构内所有医务人员、受检者及公众安全负责。如何从整体提高医疗质量和放射防护安全，从而保障受检者、公众和医务人员职业健康，成为今后医院放射管理工作的重点^[5]。医院辐射防护与医疗安全紧密相连、唇齿相依，是医院管理中不容忽视的一项内容，医院各管理部门、放射诊疗科室间应形成有效联动机制，提升管理效能。本文通过阐述某三级综合医院放射防护管理的内容、要求、存在问题，提出医疗机构辐射防护管理的思路，为医院放射防护管理工作提供参考借鉴。

1 广东省人民医院的辐射管理状况

选取广东省人民医院（开展放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断四大类放射诊疗项目）作为研究对象。

该医院2022年有2435实际开放床位，门诊261.5万人次，出院11.6万人次。目前有放射工作人员429名。开展的放射诊疗项目较多，其中放射治疗包括：医用加速器治疗；核医学包括：PET影像诊断、SPECT影像诊断、γ相机影像诊断、骨密度仪（γ射线）、籽粒插植治疗、放射性药物治疗、其他核医学诊疗项目；介入放射学包括：DSA介入放射治疗；X射线影像诊断包括：X射线CT影像诊断、DR影像诊断、牙科X射线影像诊断、乳腺X射线影像诊断、普通X射线影像诊断。共计有Ⅱ类射线装置17台，Ⅲ类射线装置44台，3个乙级工作场所，密封型放射性同位素2种，非密封型放射性同位素15种。涉及管理部门包括医务处、总务处、医疗设备处、人事处；涉及放射诊疗科室包括：放射科、核医学科、放射治疗科、微创介入科、心导管室、手术室、心内科、心外科、神经内科、神经外科、血管与整形外科、骨科、口腔科。

2 组织架构及管理 2.1 组织架构

目前，综合医院都已普遍设置了放射防护管理委员会，一般都由分管副院长担任主任委员，由相关行政职能部门及相关放射诊疗科室负责人担任委员，全面领导和监督医院辐射防护工作^[6]。广东省人民医院也成立辐射安全和防护管理委员会，构建院处科三级管理网络。由主管医务分管副院长担任主任委员，各职能部门处长及放射诊疗科室主任担任委员，各处室及放射诊疗科室下指定专门人员落实各项放射诊疗具体工作，医务处负责牵头各项统筹事项。具体架构如图1。

2.2 从管理环节明确部门分工

从辐射防护的管理环节来看，主要涉及人员、场所、设备、许可获取、应急管理等五大范畴。主要分类及分工详见图2。

2.3 细化部门分工，明确职责 2.3.1 总务处职责

负责放射仪器机房的建筑防护工程改造前期报建手续（设计、评估、申报等）、施工和防护设施验收；根据放射诊疗科室的需求，按照放射仪器的辐射量设计机房并通过有关部门的验收，验收后将合格的机房交付科室使用；负责每年机房的辐射防护及仪器的检测、环境检测，根据每年的检测结果，对放射仪器机房的辐射防护设施进行维护；负责放射性医疗废物处理；负责办理《辐射安全许可证》、机房职业病危害预评价、控效评价及卫生竣工验收批文的办理。

2.3.2 医务处职责

医院辐射防护管理工作由医务处牵头，办公室设于医务处预防保健科。负责综合协调各项辐射管理工作，包括大型综合检查、半年及年度辐射安全总结报告；至少每季度组织院内辐射防护联合巡查，针对存在问题提出整改意见并跟进落实，同时负责放射工作人员管理，包括：岗前及年度培训、职业健康体检、个人剂量监测、档案建立与管理；办理《放射诊疗许可证》和《放射工作人员证》；监督检查知情同意书管理；出现辐射应急事件时的牵头处理。定期到放射诊疗科室检查放射工作人员个人防护落实情况并持续改进，确保各项制度的有效落实。

2.3.3 设备处职责

负责射线装置的购置、完善台账管理；放射防护用品的购置及维护检测；放射源收贮、送贮及台账管理；大型放射设备配置证的办理。

2.3.4 人事处职责

负责落实放射诊疗科室人员招聘、岗位调整等；负责落实放射工作人员享受国家和地方有关放射工作人员的福利待遇；当有新增、离岗或调离放射工作人员时及时与医务处进行联动。

2.3.5 放射诊疗科室职责

负责本科岗位职责、规范操作制度、质量控制制度的制定和落实；负责本科放射工作人员和病人放射防护措施的落实：工作人员必须佩戴个人剂量计上岗，从事导管、介入的医务人员进入导管室、介入室必须佩戴个人剂量计，进行介入操作时，还必须在铅围裙外面衣领上再佩戴一个剂量计，严格按要求佩戴铅防护眼镜、围脖、防护衣。应对受检者的非投照部位进行屏蔽防护，特别注意保护性腺、甲状腺、活性骨髓、女性乳腺、胎儿及儿童骨骺等辐射敏感器官；手术室、介入室和导管室负责监督管理手术操作期间的辐射安全。核医学科和介入治疗科做好放射源及放射性药物的管理；落实病人辐射检查治疗知情同意；及时报告科室人员变动情况和每年人员培训计划。

2.3.6 药学部职责

负责办理《放射性药物使用证》，并落实医院放射性药物台账管理；负责放射药物的管理。

2.4 建立制度，规范章程

根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员健康管理规定》《三级医院评审标准（2020年版）》及相关放射卫生工作的国家标准等制定医院层面的管理规定，包括：《放射防护与事故应急处理预案》、《放射工作人员管理规定》、《放射工作人员职业健康管理规定》、《放射防护用品使用登记管理制度》、《手术室放射管理制度》等制度。

2.5 梳理流程，打通关键衔接环节

该院曾在新增射线装置时，存在衔接不畅的情况，导致新增装置未能及时获得放射诊疗许可资质。经过回顾探讨发现原因是在衔接环节没有细化明确职责所致，因此重新梳理细化了流程。

射线装置的生命周期经过前期论证，通过职代会后，设备处应该及时通知总务处和医务处，以便总务处根据设备参数做好相应的建设项目的规划、设计及预算，尤其是对于甲类或乙类的大型医用设备，加强医院建设项目中大型医疗设备放射防护评价的管理工作，可有效预防医院电离辐射职业病危害，降低医疗风险^[7]。医务处可以提前与放射诊疗科室沟通，做好新增放射工作人员的岗前培训与体检等准备，详见图3。以便缩短设备空置时间。

2.6 实施专项整改行动及演练

针对上级卫生行政部门检查、定期联合检查、临床及放射诊疗科室反馈的问题，定期开展针对性较强的专项整改行动及应急演练，包括：加强床边X射线照片辐射防护专项行动、手术室辐射防护专项行动、为放射诊疗场所工作的研究生、进修生配备个人剂量计、各放射诊疗科室的定期整改。

3 结　果

通过实施上述管理措施，医院资质方面，能及时对医院《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》、《放射性药品使用许可证》进行校验，为每台新增放射设备及时办理相应资质；在人员防护方面，为受检者做好相应防护工作，工作人员的个人剂量监测、培训和体检均达到国家要求执行，429名放射工作人员均取得《放射人员工作证》，放射工作人员无受到超剂量照射发生，无放射性事故发生。

4 实践过程中存在的问题 4.1 精细化管理不足，环节衔接不畅

由于放射防护管理工作涉及多个部门，虽然各部门有相应的职责，也在不断地持续改善中，但仍存在部分具体管理环节未细化，导致工作推诿，衔接不畅。

4.2 部门联动有待加强，人员管理更新速度有待提升

该院为大型三级综合医院，具有放射工作人员429人，每年均有新增和离岗人员，人事处是负责统筹部门，而医务处是放射工作人员健康管理部门，暂时未设立两部门联动机制，使放射工作人员上岗、离岗时，信息能及时更新反馈至医务处，以便及时组织完成上岗前培训及体检，或离岗体检，存在职业风险。

4.3 与监管部门沟通不畅，院内未有管理部门统一对接

因放射防护工作涉及面较广，需要相关职能部门通力合作，在普遍医院存在各部门职责未明确，监管流程未明确，出现相互推诿现象^[8]。同时，辐射防护上级管理部门较多，包括卫健委、环保局、药监局等。针对岗前培训/复训存在多头管理，且管理标准不一致的情况，例如对于放射工作人员的复训卫健委要求2年一次，环保局要求5年一次。这些部门定期都会来医院作相应督导检查，但院内没有统一部门对接、协调迎检，导致有时候检查结果未能反映医院真实情况。

4.4 联合检查未落实到位

虽然有制定各管理部门联合迎检制度，但未对检查内容进行细化，而且联合检查未能定期落实。

4.5 管理信息化程度不高

缺乏各部门联动的信息管理平台，各部门使用自己的平台或者excel表格对各种数据进行记录存档，存在更新不及时、滞后的情况。但是当个别要素有改变时，未能做到实时告知相应部门。例如放射工作人员离岗，人事系统会做相应的记录，但是该记录不能实时同步到医务处，目前，人员到岗或离职，靠该人员持纸质报到表到各部门签到、登记，并没有实现电子化信息同步。

4.6 演练欠缺科学管理

虽然有制定《放射防护与事故应急处理预案》，但该制度是全院性的，未能按照放射源、非密封放射性物质、射线装置的危害特点制定细化的有针对性的预案。虽然各放射诊疗部门每年均有演练，但为部门自行演练，没有医院管理部门统筹，演练的次数和预设场景的类型、复杂度均不足。

总体来说，主要是放射诊疗工作涉及多部门，职责的界定，部门间的有效联动、协调成为主要存在问题。

5 改善建议 5.1 理顺流程，明确关键环节联动机制

在目前医疗机构放射卫生工作受到多个部门管理的情况下对于医疗机构来说就要依法办理医院内放射性工作场所建设项目环境评价、“三同时”验收、《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》、《放射性药品使用许可证》及《放射工作人员证》^[9]。因此医院内各部门间对辐射防护管理工作的流程，尤其是衔接的关键环节应进一步细化梳理，确保衔接紧凑，实现多部门联动，提升设备利用率及促进医疗运行效率。

5.2 明确放射工作人员上岗离岗审签制度

建议建立可实时互联互通的信息平台。放射工作人员上岗或离岗，在人事处进行相应状态变更时，信息可及时传递给医务处。有个别人员有可能并不是一到医院就从事放射工作的，如涉及手术室、神经科、心内科等相关介入工作人员，应建立明确规定，加强关键部门导管室和手术室的管理，做好把关，如发现新增工作人员及时在平台进行更新，或需要到医务处进行报道，纳入或退出放射工作人员管理。

5.3 细化牵头部门责任

需要明确放射防护工作的牵头部门，无论是医务处、设备处或是总务处牵头，需要在下属设立办公室。如有大型综合性检查的时候均应作为牵头部门进行综合协调；制定各环节的质控指标，监督落实放射防护工作是否落实到位。例如在衔接环节，督促相关部门制定衔接流程及判定是否衔接及时的考核指标。进一步细化联合检查的制度与标准，督促严格落实。

5.4 强化演练管理，拓展演练模式

应急演练能有效指引应急预案的优化完善^[10]。针对不同场景制定演练方案，并由行政管理部门牵头执行，拓展演练模式，尝试采用桌面演练、功能演练等既能满足演练需要，又对临床影响相对较小的科学可行的演练办法。

医院辐射防护管理的关键是严格执行各项法律、法规并依法完成院内放射性工作场所建设项目、获取相应资格证照、确保放射诊疗过程中受检者、工作人员的辐射防护安全。同样，医院的辐射防护管理，不仅仅是对某些科室和某些人的管理，它牵涉到医院许多相关部门的相互配合^[11]。为达到上述目标，需要制定完善的制度架构，尤其是涉及多部门沟通协作的环节，需要细化具体衔接流程，通过明确部门、人员职责，不断演练、自查推进制度的修订完善，通过信息化手段提升管理水平和工作效率，才能有效防止放射事故和放射性职业病的发生，深入推进平安医院建设。