卵巢癌发病率居妇科恶性肿瘤第8位、死亡率居妇科恶性肿瘤之首[1]。2020年，全球累计报道新发卵巢癌病例31.3万例，20.7万死于卵巢癌[2]。据国际癌症研究机构（IARC）预测，2040年全球新发卵巢癌病例为44.6万例，较2020年增加42%；31.4万人死于卵巢癌，较2020年增加50%[2]。在我国，卵巢癌发病率居妇科恶性肿瘤第3位、死亡率居妇科恶性肿瘤之首，每年约有5.2万人首次诊断为卵巢癌、2.2万人死于卵巢癌，且近年来卵巢癌发病率和死亡率在我国均呈上升趋势[3-4]。早期卵巢癌患者5年生存率在90%以上；但由于缺乏特异性症状和体征及有效筛查策略，多数卵巢癌患者在晚期发现，其5年生存率仅为17%左右[5-7]。因此，对子宫附件进行早期鉴别和诊断对于制定早期干预措施和改善预后具有重要意义[8]。
目前尚无可靠卵巢癌筛查方法[9]。糖类抗原125（CA125）是用于卵巢癌筛查的最常用指标之一，但50%～60%的I期和II期卵巢癌患者CA125阴性，因此专业团体不推荐采用CA125卵巢癌平均风险、无症状女性筛查[10]。经阴道彩色多普勒超声可发现卵巢大小及形态变化，从而提示恶性病变[11]。本研究旨在评价经阴道彩色多普勒超声用于鉴别卵巢囊肿良恶性的价值，从而为制定卵巢癌筛查策略提供参考依据。
1 对象与方法 1.1 研究对象以2018—2021年在常州市妇幼保健院接受诊疗的临床疑似或可触及的子宫附件肿块患者为研究对象，患者均有腹部疼痛、月经不规则、腹部饱满等提示卵巢肿瘤症状或偶然发现卵巢肿块，且接受灰阶超声图像、经阴道彩色多普勒超声及超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAC）。排除卵巢外子宫附件肿块、在随访期间消失或缩小的单房无回声性卵巢囊肿、不签署知情同意书、失访患者。
1.2 超声诊断患者取仰卧位，采用GE LOGIQ500超声成像仪扫描患者盆腔和上腹部，探头频率3.5 MHz；患者排光膀胱，取背卧位，采用GE LOGIQ500超声成像仪扫描，腔内探头频率5～9 MHz。计算搏动指数（PI）和阻力指数（RI），记录多次测量的最低值，以PI最低值 < 1.0或 RI最低值 < 0.4定义该卵巢囊肿为恶性 [12]。全部超声扫描均由同一位高年资超声医生完成。
1.3 数据分析全部数据采用Excel 2020建立数据库，应用SAS 8.0软件进行统计学分析。以FNAC检测结果为金标准，评价灰阶超声图像和经阴道彩色多普勒超声用于鉴别卵巢囊肿良恶性的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。计量资料采用均数 ± 标准差描述；计数资料采用频数、百分比或率表示，组间差异比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理学声明本研究获得常州市妇幼保健院伦理审查委员会批准，患者对研究目的和研究内容均知情同意。全部实验操作均符合《赫尔辛基宣言》、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》相关要求。
2 结 果 2.1 病例特征294例患者中，根据病例排除标准排除114例患者，最终有180例患者纳入本研究。180例患者中，年龄37～82岁，平均（58.23 ± 15.11）岁；腹胀（115例，63.89%）和腹痛（110例，占61.11%）为最常见症状，患者年龄以50～60岁为主（127例，70.56%）。180例卵巢囊肿患者中，经FNAC确诊卵巢恶性病变81例，占45.00%；卵巢良性病变99例，占55.00%。卵巢恶性病变患者以绝经前女性为主（51例，占62.96%）。
2.2 超声特征卵巢良性病变灰阶超声图像上，89例卵巢囊肿性质为囊性（89.89%）、84例囊肿边界清晰（84.85%）、53例囊肿隔膜较薄（53.54%）；卵巢恶性病变灰阶超声图像上，75例卵巢囊肿性质为囊性（75.76%）、66例囊肿边界清晰（66.67%）、63例囊肿隔膜较厚（63.64%）、90例卵巢囊肿出现乳头状突起（90.91%）。经阴道彩色多普勒超声图像上，75例卵巢恶性病变患者卵巢囊肿出现血流信号（92.59%）、6例未见血流信号（7.41%）；42例卵巢良性病变患者卵巢囊肿出现血流信号（42.24%）、57例未见血流信号（57.76%）；卵巢良、恶性病变患者卵巢囊肿内出现血流信号比例差异有统计学意义（χ2 = 49.29，P < 0.01）。囊肿内出现血流信号的75例卵巢恶性病变患者中，75例患者 PI值均 < 1.0，24例患者 RI值 < 0.4；囊肿内出现血流信号的42例卵巢良性病变患者中，15例患者 PI值 < 1.0，未见 RI值 < 0.4的患者（ 表1、2）；囊肿内出现血流信号的卵巢良、恶性病变患者PI值 < 1.0和 RI值 < 0.4比例差异均有统计学意义（ χ2 = 62.68，P < 0.01；χ2 = 16.91，P < 0.01）。
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表 1 卵巢良恶性病变患者搏动指数比较 Table 1 Comparison of pulsatility index between patients with benign and malignant ovarian lesions |
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表 2 卵巢良恶性病变患者阻力指数比较 Table 2 Comparison of resistance index between patients with benign and malignant ovarian lesions |
以FNAC为金标准，灰阶超声图像用于鉴别卵巢囊肿良恶性的敏感度、特异度、PPV和NPV分别为51.85%、75.76%、63.64%和65.79%，灰阶超声图像 + 彩色多普勒超声用于鉴别卵巢囊肿良恶性的敏感度、特异度、PPV和NPV分别为81.48%、93.94%、91.67%和86.11%（表3、4），差异具有统计学意义（χ2 = 16.00、12.73、15.90、12.44，P 均 < 0.01）。
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表 3 灰阶超声图像用于鉴别卵巢良恶性病变效能 Table 3 Efficacy of gray-scale ultrasonography for the differential diagnosis of benign and malignant ovarian lesions |
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表 4 彩色多普勒超声用于鉴别卵巢良恶性病变效能 Table 4 Efficacy of color Doppler ultrasonography for the differential diagnosis of benign and malignant ovarian lesions |
鉴于卵巢囊肿类型多和原因复杂、在女性骨盆中的特殊解剖位置、症状不典型、周期性生理变化等多种因素影响，卵巢囊肿早期诊断和鉴定仍面临诸多挑战[13]。超声是目前用于确认囊肿是否源于卵巢以及鉴别囊肿良恶性性质的主要影像学方法[14]。卵巢囊肿的超声评估主要基于囊肿的大小、外部轮廓、内部一致性以及腹水、腹膜种植等恶性病变症状，且与非脂肪性实体组织、厚隔膜、乳突状凸起等肿瘤大体病例特征相关，但迄今仍无鉴别肿瘤良恶性的特异性超声标准[15-16]。既往已基于囊肿形态学特征提出了多种评分系统，但仅依靠形态学标准并不能可靠鉴别囊肿良恶性[17]。
彩色多勒普超声可以通过定量测定肿瘤血管内血流信号，从而提高卵巢囊肿良恶性的鉴别能力。本研究发现，92.59%的卵巢恶性病变患者卵巢囊肿出现血流信号，而42.24%的卵巢良性病变患者卵巢囊肿出现血流信号，差异有统计学意义（χ2 = 49.29，P < 0.01）。出现血流的卵巢良性病变更多为外周性血流，而恶性病变则多位中心性血流，但这可被误认为是不同角度扫描所致。PI和RI是2个常用于分析血管肿块中多普勒频谱形态的参数，PI主要反映血管弹性和顺应性，RI主要反映血管舒缩和阻力状况，而PI < 1.0和 RI < 0.4被广泛认为提示恶性卵巢囊肿的截断值 [12]。本研究发现，囊肿内出现血流信号的卵巢良、恶性病变患者PI值 < 1.0和 RI值 < 0.4比例差异均有统计学意义（ P < 0.01），进一步证实了 PI < 1.0和 RI < 0.4作为鉴别卵巢囊肿良恶性截断值的可行性。
赵成玉[18]研究发现，超声图像用于鉴别卵巢囊肿良恶性的准确率为95.7%，用于诊断卵巢实质性肿瘤与手术病理的符合率为59.0%。孙国英等[19]报道，超声显像用于诊断卵巢囊腺瘤与手术病理诊断的一致性为95.1%。周雪玲[20]报道，经腹部超声联合经阴道超声诊断卵巢囊性肿瘤的敏感度、特异度和准确性显著高于经阴道超声和经腹部超声（P < 0.05）。康利静 [21]报道，联合应用经腹部超声和经阴道超声用于卵巢囊肿的检出率（97.09%）显著高于单纯应用经腹部超声（73.79%）和经阴道超声（81.55%）。本研究发现，灰阶超声图像 + 彩色多普勒超声用于鉴别卵巢囊肿良恶性的敏感度、特异度、PPV和NPV均显著高于灰阶超声图像（P 均 < 0.01），与既往研究结果一致 [16,20-21]。
本研究结果表明，灰阶超声图像具有诊断卵巢囊肿的价值，联合应用经阴道彩色多普勒超声和灰阶超声图像可提高卵巢囊肿良恶性诊断能力。
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