军队改革期间，放射诊疗的部分监督与管理工作在一段时间内处于空档期，《放射诊疗许可证》《军队放射工作人员证》都已过期。为贯彻军委依法治军原则，2021年依据军地相关法规文件^[1-2]，军队放射诊疗许可管理工作重新启动。随着军改对区域的调整，各战区疾控中心对辖区内的放射诊疗机构大多是首次接管，不仅单位数目多，而且涉及军兵种多；加上近两年国家一系列放射防护标准的更新出台^[3-7]，对军队放射诊疗许可管理工作提出了新的课题和挑战，也为其在新时期实现跨越式发展提供了良好的平台和机遇。如何快速发现和解决存在的问题，规范军队放射防护工作，是新时期军队放射诊疗许可管理工作的关键。

放射诊疗机构普遍对卫生部门的放射诊疗许可管理和军建部门的辐射安全管理分不清，部分管理人员对放射防护管理的概念与流程较为模糊；放射防护组织制度建立不健全；有的放射防护管理制度还存在抄袭和语句不顺的现象；有的放射诊疗机构应急领导小组组成未随着领导层的变化及时更新；有的放射防护专兼职人员更换频繁，对放射防护管理不能快速衔接；有的放射事件应急预案未随着军改上级管理层级的变化及时修订，应急预案缺乏日常演练；有的放射防护管理制度形同虚设，末端落实不严格；这些都折射出部分放射诊疗机构对放射防护管理的重视程度不够，这与魏琴等^[8]报道一致。

放射工作人员职业健康档案包括职业健康体检、个人剂量监测和培训档案。放射诊疗机构中普遍存在放射工作人员仅有年度常规体检，没有按要求进行职业健康体检，尤其是缺少染色体畸变和微核等特检项目，职业健康体检难以落实到位，档案管理不够规范，这与放射工作人员健康检查机构和职业性放射性疾病诊断机构配置欠缺有关^[9]；有些单位还存在放射工作人员培训参培率不高，个人剂量计佩戴不规范，个人剂量监测周期有间断，个人剂量计超期送检等现象；个别单位没有把口腔科射线相关人员纳入放射工作人员管理；同张菁等^[10]和沈舞婷等^[11]研究一致，各级诊疗机构存在配置分布不均衡现象，一些医院放射治疗和核医学项目的从业人员，具备相应学历背景和工作经历得少，缺乏合格的物理师，高层次专业人员更加缺乏，加上改革对人员流动影响，从业人员资质还不能完全满足标准要求。基层诊疗单位影像医师落实不到位，人员短缺问题依然存在，一些门诊部和卫生队等放射诊疗机构仅有技师编制，开展放射诊断项目没有专业的放射影像医师，射线装置与大型医院差距大，在人员、技术、管理条件方面与射线项目的需求不相适应。

对于现有放射诊疗设备及机房，年度放射防护检测是放射实践正当性和放射防护有效性的重要方法^[12]。放射防护检测包括验收检测、状态检测和稳定性检测，针对不同的检测类型有不同的检测标准^[13]。由于近几年放射防护监管的缺席，医疗单位普遍没有对放射诊疗设备和场所进行放射防护状态检测；未按照规定的周期进行稳定性检测或检测过程不规范，检测记录不全；一些单位虽然在放射诊疗许可现场审核前进行了放射防护年度检测，但没有对问题按新的防护标准进行整改，机房存在不同程度的辐射泄漏，一些机房工作状态指示灯损坏未及时维修，一些机房还存在没有按照新标准设立射线有害警示告知栏；有个别防护门没有闭门装置，通风设施不畅等现象，存在辐射安全隐患。这也进一步表明医疗机构在放射诊疗方面的管理仍不规范，还需持续加强对放射诊疗机构的监督管理。

核医学、介入放射学和放射治疗相关放射工作人员个人剂量总体水平较高，仍然是职业人群防护的焦点；患者的陪护在X线尤其是CT检查中还不同程度地存在，CT检查普遍没有使用包裹式防护；放射工作人员对陪护者射线有害的告知义务和防护还需要加强。一些医院放射防护用品还存在不同程度的老旧破损现象，对于铅衣的报废鉴定还比较含糊。同赵彧^[14]报道一致，放射诊疗还存在质控方案不健全，落实不到位的情况；放疗剂量仪、活度计、表面污染检测仪、射线巡测仪等放射防护质量控制设备和检测设备的年度检定校准还不够及时，对于质控设备校准因子的使用还不够了解，核医学和含放射源治疗场所的日常防护和检测意识还有待加强。

《职业病防治法》中“三同时”是指建设项目的职业病防护设施应与主体工程同时设计、同时施工，同时投入生产和使用。射线项目建设单位执行“三同时”情况包括职业病危害预评价、职业病防护设施施工、职业病危害控制效果评价及职业病防护设施竣工验收执行过程及后续要求完成情况等^[15]。同黄华杰^[16]研究一致，目前“三同时”管理存在的管理缺失现象，项目工程实施过程中需要完善的工作内容和项目前期存在手续不全面的问题。检查中发现，近几年新改扩射线建设项目普遍缺少职业病危害预评价和职业病危害竣工验收合格证明文件，一些危害严重类的射线建设项目有环境影响评价报告，但没有做职业病危害卫生学评价，一些射线项目虽然有职业病卫生学评价，但项目未经上级卫生行政部门审查擅自开工的现象较为普遍，仍有部分项目在放射诊疗设备及防护设施未经卫生行政部门验收合格的情况下就投入使用。这也导致在新上大型放射诊疗项目中，由于人员数量与素质、配套设施和制度落实等多方面因素，放射诊疗的质量保证工作与相关标准要求存在较大差距，导致这些项目运行过程中存在诸多隐患^[17]。

放射工作人员防护意识的提高对于杜绝辐射安全隐患、预防放射诊疗事故的发生起着举足轻重的作用。培训的实施结合实际情况，采用全军卫生网线上视频授课培训、现场授课培训和自学培训教材相结合的方式展开。对放射工作人员的培训，培训机构根据情况分批次进行。一方面是对放射防护管理骨干的培训，重点侧重放射诊疗许可管理和法规知识，以提高相关管理人员的思想认识和放射防护管理工作水平，切实保护放射工作人员的健康安全；通过培训骨干以点带面，促进放射工作人员防护意识的整体提高^[18]。另一方面是对放射工作人员的全员培训，通过放射专业知识和法规标准培训，能够提高放射工作人员放射防护意识并有效降低职业放射危害^[19]。对于放射工作人员的培训，建议卫生部门和军建部门加强沟通与协作，将卫生部门的放射防护知识培训与环保部门的辐射安全知识培训整合成一个培训，将大大简化医疗机构工作内容，提高放射工作人员培训效率，也能使放射防护管理工作更加科学、有效。

军队疾病预防控制机构作为放射诊疗许可管理的技术监管机构，探索新形势下军队放射诊疗许可管理新模式。以放射防护法规标准为依据，采取现场监督检查的方法，通过听取汇报、查阅档案、审核资料、现场核查、人员访谈、监督检测等措施^[20]，对照现场审核表中每一项审核指标逐一核实，快速准确地找出放射诊疗许可管理中存在的问题，针对发现的问题严格管理，实现放射诊疗许可管理的科学化、规范化。严格放射诊疗许可资料审查、放射防护培训、现场审核、《军队放射工作人员证》和《军队放射诊疗许可证》的制证办证等关键环节，树立放射卫生监督管理权威，推动放射防护整体工作水平的提高。严格大型射线项目的准入和管理，新上射线项目尤其是大型射线项目是放射防护监督管理的重点和难点，针对性地搞好大型射线项目放射防护管理能起到事半功倍的效果。监管部门应加强职业病防护设施“三同时”相关法律法规宣贯，对建设单位以及职业卫生技术服务机构“三同时”工作的事前事中事后予以监管，提高“三同时”工作执行率和执行质量，从而更好地防治职业病^[17]。

军队大型医院普遍具有放射诊疗范围广、放射设备更新换代频繁、从业人员数量大、人员流动性强等特点，为医院放射防护管理工作增加了难度，需理顺多部门协调工作机制^[21]。为了更好地进行放射诊疗许可管理工作，以大型中心医院为试点，依照军地相关法规标准，建立系统的放射防护自主管理体系，对放射防护状况实施自主性管理活动。医疗机构的放射防护自主管理体系应包括放射诊疗单位的依法持证营业，放射防护管理机构和管理制度，放射工作人员职业健康管理，放射防护检测和放射诊疗质量控制以及新改扩射线建设项目的“三同时”管理等模块。

放射诊疗许可管理必须通过放射诊疗机构、卫生监督机构和卫生行政部门的通力协作方可完成，加强卫生部门的放射防护与军建环保的辐射安全之间的协作，对放射防护工作有重要作用。卫生行政部门严格按照法规制度组织实施，疾控机构作为技术部门依据法规标准严格把关，医疗机构作为被监管对象，面对军队卫生部门和军建环保部门等多重监管主体，需理顺各种管理关系^[22]。同时，军队医疗机构还应加强对所辖派驻门诊部和基层卫生队的帮扶作用，充分发挥中心医院高水平放射医学技术力量的帮带作用，形成向下基层带教与向上进修交流相结合的互动模式，充分发挥网络信息化平台技术指导作用，促使军队医疗资源的最大化利用，不断提高基层部队的放射诊断水平和防护技能。

加强依法治军，按照军地新的法规标准，在军改新时期创造性地开展放射诊疗许可管理工作，对于规范军队放射防护工作，减少辐射安全隐患，保护广大放射工作人员和患者的健康以及环境的安全，保证医疗机构放射诊疗事业的健康发展有重要意义。