2. 山东省职业卫生与职业病防治研究院，山东 济南 250000
2. Shandong Academy of Occupational Health and Occupational Medicine, Shandong First Medical University & Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250000 China
腰椎间盘突出症是指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经而引起的一系列症状[1]。目前是骨科领域的常见病，由于发病时症状表现为腰背痛或下肢神经根痛，甚至出现活动受限，严重影响了患者的生活、工作及心理[2]。目前，保守治疗尤其是中医系统化治疗手段成为了大多数LDH患者的首选。医学上将LDH患者未经过手术治疗，发生了髓核的回纳现象，称之为“重吸收”。Guinto等[3]于1984年首次报告了1例保守治疗后腰椎间盘吸收的病例后，国内外报道保守治疗腰椎间盘突出后重吸收的案例越来越多[4]。三维平衡正脊技术[5]是将传统的牵引、剪切、旋转手法融合为一体，既吸纳了中国传统推拿正骨手法，又将现代生物力学三维空间原理有机的结合在一起，用于治疗脊柱及脊柱相关疾病。国内外对LDH研究主要是通过影像学追踪观察，MRI成像技术对软组织的显像极为敏感，可以很好的显示椎间盘的形态，椎间盘与周围组织的位置关系以及突出髓核的MRI信号特点，进而可以较准确的对椎间盘突出进行分型、分级，并对椎间盘的重吸收情况进行定量分析。然而，通过MRI回访腰椎间盘突出后重吸收的预测因素分析还较少。本文旨在通过MRI成像观察三维平衡正脊技术治疗LDH的疗效并分析突出后髓核重吸收的预测因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2015年6月—2021年6月期间，对山东第一医科大学附属颈肩腰腿痛医院中医骨伤科单纯接受三维平衡正脊技术治疗的95例LDH患者进行临床疗效及MRI随访。其中男性48例，女性47例。年龄16～60岁，平均35.9岁；病程7 d～10年，平均10.95个月。治疗后2～12个月进行1～2次MRI复查，取初次和末次MRI进行比较及临床疗效的评价。
1.2 诊断标准将国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[6]中LDH的诊断作为本研究的标准。
1.3 治疗方法所有患者均采用三维平衡正脊技术治疗[7]，该技术以正脊手法为核心，配合以针灸、推拿、牵引的中西医结合治疗方法。
1.3.1 腰椎三维平衡正脊手法治疗正脊前先用常规推拿手法，肘㨰法、推法、揉法、拿法放松患者腰背部肌肉约20 min，松解腰背部筋膜肌肉。待患者后背肌肉松解及症状稍减轻后，给予三维平衡正脊手法，正脊时先调整健侧，后调整患侧，具体操作以L4～L5左侧突出为例：嘱患者左侧卧于床上，上面的髋、膝关节分别屈曲约80°，下面的髋、膝关节伸直，术者站于患者左侧，身体微前倾，下肢呈前后弓字步，术者的髂前上棘抵住患者的髂前上棘，右肘关节抵住受试者肩峰下并施加力，力的方向斜向上，左肘关节抵住受试者髋关节并施加力，力的方向斜向下，左手的拇指对有旋转的椎体棘突施以向右侧的力。术者两肘同时向相反的方向发力，使患者完全放松下来，并使腰扭转到一定程度，然后手肘及拇指同时向反方向猛然用力，闻及响声及指动感，即提示复位成功。手法结束后嘱患者低枕高腰位仰卧观察20 min，无特殊不适后，嘱患者以仰卧位为主，避免剧烈活动。本手法一般1 d进行1次，10次为1个疗程，连续进行3～4个疗程。
1.3.2 针灸治疗嘱患者取俯卧位于治疗床，脚踝处给予圆枕垫高，取穴：主穴取腰部椎体L1-S1双侧夹脊穴、肾俞、脾俞、大肠俞、环跳。留针20 min，其间行针 1次，每日1次，10次为1个疗程，连续进行3～4个疗程。
1.3.3 牵引患者取仰卧位，使用我院多功能腰椎牵引床固定牵引，牵引结束后嘱患者于牵引床静卧10 min左右，侧卧位起身回病房。每日1次，每次20 min，10次为1个疗程，连续进行3～4个疗程。
1.4 MRI检测方法患者治疗前后MRI检查于山东第一医科大学附属颈肩腰腿痛医院影像科完成，采用鑫高益XGY-Su Perscan-1.5T磁共振成像仪，仰卧位，头先进，腰椎线圈。T1W1矢状位参数为：TE：10.7 ms，TR：399 ms；T2W1矢状位参数为：TE：123 ms，TR：2284 ms；T2W1横断位参数为：TE：117 ms，TR：2417 ms, 层厚、层间距分别为5 mm，矩阵512×512,扫描层面与椎间隙中位层面平行。图像数据用医学影像存储和传输系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）处理与存储。
1.5 疗效观察 1.5.1 观察指标吸收率、突出率计算方法由2名经验丰富的影像科医师在T2WI矢状位图像上测量突出节段的上一位椎体后缘的中点到椎管后缘距离（a）、突出的髓核最外侧到椎管后缘长度（b）[8]，突出率计算采用富田庄司法[9-10]：突出率 = [(a − b)/a] × 100%（见 图1）；吸收率=治疗前后突出率的差/治疗前突出率。
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图 1 突出率测量方法 Figure 1 Protrusion rate measurement method 注：（a）上一位椎体后缘的中点到椎管后缘距离；（b）突出的髓核最外侧到椎管后缘长度 |
列入本研究的病人，通过电话回访或者复诊的方式，收集患者性别、年龄、病程、腹内压、Komori分型、MSU分型、Pfirrmann分级、相邻椎体Modic改变、椎间孔狭窄、腰椎侧弯、下肢放射性症状、突出物节段共12项因素。
1.6 统计学方法采用SPSS26.0软件进行数据分析，分类变量以例数表示，组间比较用卡方（χ2）检验，组间单因素分析中，分类变量以例数表示，组间比较采取卡方（χ2）检验，多因素分析采用Logistic回归模型进行分析，检验水准α = 0.05。
2 结 果 2.1 腰椎间盘突出后重吸收率对95例LDH病例进行随访，共发现32例突出物重吸收（吸收率≥30%），占33.7%。（见图2、图3）
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图 2 病例一治疗前后腰椎MRI对比 Figure 2 Comparison of lumbar magnetic resonance images before and after treatment in case 1 注：患者男，36岁，腰痛伴右下肢无力4个月。2A：患者治疗前MRI轴位片，在左右关节突关节处做两条inter-face线横穿过椎管作为参考，将病变部位定义为1、2、3级，即为MSU分级。此图完全超过了inter-face线，因此定义为MSU3级。2B：治疗6个月后随访MRI轴位片。2C：治疗前患者MRI矢状位片（箭头所指为突出物）。2D：治疗后患者MRI矢状位片（箭头所指为突出后重吸收的部位） |
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图 3 病例二治疗前后腰椎MRI对比 Figure 3 Comparison of lumbar magnetic resonance images before and after treatment in case 2 注：患者男，24岁，腰部疼痛1周。3A：患者治疗前MRI轴位片，在左右关节突关节处做两条inter-face线横穿过椎管作为参考，将病变部位定义为1、2、3级，即为MSU分级。此图完全超过了inter-face线，因此定义为MSU3级。3B：治疗7个月后随访MRI轴位片。3C：治疗前患者MRI矢状位片（箭头所指为突出物）。3D：治疗后患者MRI矢状位片（箭头所指为突出后重吸收的部位） |
发现患者病程、MSU分型、突出物节段、下肢是否有放射性症状共4项指标2组之间比较差异均有统计学意义（P < 0.05），说明与LDH髓核的重吸收存在相关性；但是性别、年龄、腹内压是否增高、Komori分型、Pfirrmann分级、Modic改变、腰椎侧弯、椎间孔狭窄比较2组之间比较差异均无统计学意义（均 P > 0.05），说明与LDH髓核的重吸收没有相关性。详见 表1。
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表 1 干预后腰椎间盘突出后重吸收预测因素的二分类变量 Table 1 Dichotomous predictors for resorption of lumbar disc herniation after intervention |
以腰椎间盘突出后是否重吸收为因变量，将单因素分析中有统计学意义的4项指标：病程、MSU分型、突出物节段、下肢是否有放射性4项指标纳入二分类Logistic逐步回归法。结果显示：病程、MSU分型、突出物节段、下肢是否有放射性是腰椎间盘突出后重吸收的独立危险因素（P < 0.05）。结果见 表2。
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表 2 腰椎间盘突出后重吸收的预测因素（Logistic回归分析筛选后结果） Table 2 Predictors for resorption of lumbar disc herniation (by logistic regression analysis) |
本研究采用磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 技术，通过矢状位、冠状位、横断位等多方位成像为临床诊断提供了多个视野。T1WI、T2WI常规序列、T2压脂序列等多种不同扫描序列可以反映不同组织的信号特征，对软组织尤为敏感，可以很好的显示椎间盘纤维环、髓核的形态、位置，以判断椎间盘的变性程度及突出类型与程度；还可以很好的观察突出的椎间盘与周围神经根、脊髓的关系。使椎间盘突出的分型、分级诊断成为可能。且MRI成像不受硬化伪影的干扰，所以在MRI图像上测量的各项数据相对更为准确。MRI检查无辐射等危害，且为无创检查。因此在椎间盘突出症的诊断中无可替代优势。
研究中三维平衡正脊技术体现了治疗的阶段性、整体性、精准性，实现了三维空间结构中脊柱椎体的同步运动，注重脊柱及脊柱相关疾病的内外、筋骨、上下平衡，调整异常的小关节受力，使椎间隙及后纵韧带张力增宽，有利于髓核回纳，精准化地恢复原来的解剖位置，松解突出物与周围组织的黏连，达到通督调任、调整脏腑功能的综合治疗效果。
本研究结果发现：在三维平衡正脊技术治疗下，病程 < 1年的患者更容易发生腰椎间盘突出后重吸收，这几年比较公认的突出物重吸收的活跃期为前6个月，髓核发生缩小或者完全重吸收的时间区间在2～12个月 [11]，这可能与病程在1年内的椎间盘质地较为均一有关，这时MRI（TWI2）显示颜色会呈现暗灰色，此时椎间盘还存在水分，没有过多纤维化TWI2信号特点，此时的腰椎间盘突出的髓核较容易发生重吸收，三维平衡正脊技术也更适合应用于富含新鲜水分且纤维环较少的椎间盘。
MSU分型是临床上对腰椎间盘突出患者“精确化”的分型，这种分型没有用解剖术语以及主观尺寸的估计，而是用3个精确的量化值来报告突出物的大小和位置，即用1-2-3和A-B-C来描述突出物[12]。本文中发现MSU分型为3型的患者，更容易发生重吸收。首先，突出物越巨大，越容易发生重吸收[13]；其次，正常椎间盘的髓核被纤维环层层包裹，无法有血液流动，当突出的髓核突破后纵韧带到达硬膜囊外，则会使髓核产生血供而诱发自身的免疫反应，使突出的椎间盘发生免疫溶解，从而发生重吸收[8]。MSU分型为3型的患者，突出物一般是超过椎管前后径的1/2的巨大型突出，此时更容易发生重吸收[11]。三维平衡正脊技术作用于MSU分型为3型的椎间盘更适合重吸收，三维平衡正脊当中的三维空间力作用于巨大突出的髓核，促进了髓核细胞的免疫反应，加快其重吸收的可能。
突出物节段L4/5或L5/S1更容易发生重吸收。LDH好发于L4/5和L5/S1，L3/4及以上节段的LDH只占1%～10%[14]。L4、L5、S1这3节椎体承受着人体最大的应力，他们在人体日常活动中承受着巨大的重量，因此这几个节段是最常发生腰椎间盘突出的部位，也是最容易发生重吸收的部位[15]。三维平衡正脊手法可以将椎间盘回纳的应力准确的施加到相应的节段，改变了相应节段的力学结构，改变软组织的位置，拉大椎间隙，促进了髓核的重吸收。
下肢放射性症状是LDH患者常见的临床症状之一，曾祥一等[16]在临床观察中发现大多数患者在出现轻微症状几个小时后会迅速加重，这可能与后纵韧带有关。George等[17]认为给予后纵韧带张力，可以改善椎管内生物力学环境，从而使椎间盘突出的髓核回纳，三维平衡正脊手法融合了三维空间的牵引力、旋转力、剪切力，三者合力使椎间隙增宽，椎体偏歪矫正，拉伸了后纵韧带，使后纵韧带张力增大，产生了类似于推按髓核回纳的合力，在这种合力的作用下，椎间盘突出后重吸收成为了可能。
本研究尚存在一些不足之处：1）纳入标准的样本量不够多，实验结果仍存在一定的误差；2）LDH患存在着自发性重吸收的可能，三维平衡正脊技术治疗腰椎间盘突出后发生重吸收的机制研究不够明确，本实验中不能消除髓核发生自发性重吸收的影响；3）影响腰椎间盘突出后重吸收的因素有很多，本研究中未全部提及；4）尚未对患者进行长时间的随访观察，未能对LDH患者治疗后、重吸收后的发展及结局评价。因此，在未来的研究里可以将更多的影响重吸收的因素纳入进来，提高三维平衡正脊技术治疗腰椎间盘突出症的准确性。
综上所述，MRI可以作为观察LDH髓核重吸收的重要工具。LDH患者通过三维平衡正脊技术治疗后可出现NP重吸收现象，此技术可以作为LDH的保守治疗方法之一。其中病程 < 1年、MSU分型3型、突出物节段L4/5或L5/S1、有腿麻症状的患者最容易发生重吸收，可作为三维平衡正脊技术治疗LDH转归的预测因素参考。
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