头颈部恶性肿瘤（head and neck malignant tumors，HNT）发病率和死亡率较高，世界范围内每年新发病例达38万多，占全部恶性肿瘤的3%左右，其中约19.6万病例死亡，占癌症死亡的第8位；在亚洲，世界人口标化发病率为28.2/10万人口^[1]。放疗是HNT常用的治疗手段之一。HNT毗邻脊髓、脑干等多个危及器官（OAR），放疗体位精确性要求严苛，固定器具复杂，约6～7周的放疗过程中占机时间相对较长，易出现靶区内或毗邻器官、组织的急性放射反应，患者多见营养不良^[2]。随着信息技术快速发展和普及，使得运用多媒体信息技术对患者针对性医学科普、个体化教育、医患沟通成为可能，进而提高患者的放疗认知、自我护理、营养调理和功能锻炼水平，从而保证放疗的顺利实施并减少并发症的发生。本研究旨在探讨多媒体信息技术在HNT精确放疗中的应用对患者医疗依从性、急性放射性反应、放疗摆位重复性、定位和摆位占机时间的影响。

1 材料与方法 1.1 病例选择及一般资料选取

2016年3月至2019年6月行精确放射治疗的HNT患者96例。其中鼻咽癌44例，口咽癌14例，下咽癌12例，喉癌10例，口腔癌16例。男性60例，女性36例。入组标准：①病理学确诊；②耐受热塑体膜固定；③卡氏评分≥70，具有良好自控力；④年龄≤70岁。排除标准：糖尿病、皮肤病患者；未完成放疗计划者（不排除中断放疗者）；心肺功能差不能仰卧20 min以上者。6MV-X线调强放疗（IMRT）技术照射，处方剂量：DT60Gy/30F/6w～ DT70Gy/35F/7w；部分OAR限量为：脑干最大剂量点（D_max）≤54 Gy, 脊髓D_max≤45 Gy，无受累淋巴结区域皮肤≤50～55 Gy，腮腺V_30～35≤50%。研究经医院伦理委员会讨论批准，患者同意入组研究并签署知情同意书。

1.2 分组采用随机数字表法

分为A组和B组，各48例患者，组间临床资料有可比性；2组分别应用多媒体信息技术（即创立放疗科普网站；放疗病房、病区走廊、候诊大厅安装网络电视；组建并利用放疗患者和陪护人员手机微信或微信群等网络传播信息技术）与常规方法施行医学科普、医患沟通、患者个体化教育等宣教后放疗定位、摆位。观察、记录患者医疗依从性、放射毒副反应、放疗摆位误差、放疗定位及摆位的占机时间。

1.3 主要设备与仪器

Siemens Primus 加速器，Activion 16 CT模拟定位机（CT-Sim），Klarity体位固定架，热塑头颈肩膜等。医院无线网络全覆盖、医院内免费无线上网，放疗病房及候诊区网络电视。

1.4 体位固定和体膜制作

体位固定架置于CT-Sim床，患者仰卧其上，枕于合适头枕，下颌呈过伸位，双手置体侧。热塑头颈肩膜固定，固定前在膜左右中轴上画线，作为固定患者时左右偏差的参照线^[3]；塑形20 min后^[4]，画放疗定位“十”字标记线并贴定位标记点。

1.5 医疗依从性调查、急性放射反应观察、放疗摆位重复性和占机时间测定 1.5.1 医疗依从性

记录、收集患者放疗定位、摆位等环节依从性（评估为完全依从、部分依从、不依从3个层次）调查表。

1.5.2 观察和记录患者急性放射反应情况

根据放射治疗肿瘤协作组（RTOG）急性放射反应评价标准评价或定级。

1.5.3 CT图像采集和摆位误差的测量、定义

从颅顶至锁骨下3 cm进行CT-Sim扫描，0.3 cm层厚增强扫描，0.1 cm层厚重建感兴趣区域（ROI），放疗期间1次/周CT校位。着重分析了其中2065幅图像。以颅骨右茎突尖足方向末层中心点为原点，以CT-Sim床的左右、进出、升降（x、y、z）为三维方向（3D）建立坐标系，用CT-sim测量软件分析左茎突尖足方向末层中心点、定位坐标系原点在上述坐标系中的位移。两骨性标记间、坐标系原点与骨性标记间三维摆位误差分别定义为绝对摆位误差、传统摆位误差^[5]（见图1）。

1.5.4 占机时间测定

患者放疗前着放疗服，并配合放疗技师摆位。2组患者全疗程均由同一组医生及放疗技师负责。记录每位患者放疗定位占机时间（始于患者进入CT-Sim室门止于患者体中线、双乳连线、腋中线分别与x、y、z三维定位激光线吻合）及每次放疗摆位占机时间（始于患者进入加速器治疗室门止于患者定位体表标记线分别与x、y、z三维摆位激光线吻合）。

1.6 统计分析

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用 $\bar x \pm s $ 表示，采用t检验。对年龄、一般体力评分（KPS）等采用Shapiro-Wilk test法检验，P > 0.1说明符合正态分布。组内比较采用One-way ANOVA单因素方差分析。计数资料用例（百分数）表示，采用 χ²检验。等级资料采用非参数u检验。检验水准α = 0.05（双侧）。

2 结　果 2.1 一般情况

96例入组研究患者，实验组与对照组患者在年龄、性别和病种分布等方面比较，差异无统计学意义（均P > 0.05），见 表1。

2.2 96例入组研究患者依从性调查

实验组治疗完全依从46人，部分依从2人，不依从0人，0人中断治疗，依从率为95.8%；对照组完全依从35人，部分依从8人，不依从5人，4人中断治疗，依从率为72.9%。依从率实验组优于对照组，差异具有统计学意义（χ² = 9.56，P < 0.05）。

2.3 96例入组研究患者RTOG急性放射反应的比较

皮肤急性放射损伤不良反应率实验组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。唾液腺急性放射损伤、口腔黏膜炎不良反应率实验组低于对照组，但无统计学意义（ P > 0.05）。见 表2。

2.4 96例对入组研究患者摆位误差的比较

绝对和传统摆位误差：实验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见 表3。

2.5 96例入组研究患者定位、摆位占机时间的比较

实验组放疗定位、摆位占机时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见 表4。

3 讨　论

《放射治疗质量控制基本指南》（NCC/T-RT 001-2017）明确鼓励采取各种信息化手段（如科普网站、手机APP和智能客服）提高患者教育的效果^[6]。恶性肿瘤本身代谢异常及放疗引起的急、慢性放射反应严重影响患者生活质量、治疗耐受性，甚至中断放疗，还可导致44%～88%的营养不良（重度营养不良占20%～40%）^[7]。基于以上原因，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（CSONSC）提出了肿瘤患者七大营养宣教的基本内容^[8]。

放疗是HNT最常用的治疗手段之一。IMRT等精确放疗技术的应用为头颈部肿瘤的治疗带来了突破性的进展^[9]。HNT毗邻多个OAR，由于摆位、患者自身原因等引起的体位误差可导致治疗靶区剂量及OAR剂量有偏差，会降低患者治疗效果及治疗安全。摆位误差的校正在放疗计划的执行阶段一直是关键一环。

患者对医嘱理解力、执行力不一，同时患者的焦虑、抑郁心理、吞咽和咳嗽、呼吸运动幅度、较长时间保持一种姿势的意志力等因素均可能导致体位移动，造成摆位误差而影响放疗精确性。本研究中多媒体患者宣教内容包括：放疗的概念、流程、心理辅导、饮食营养、身体及着衣准备、拟用定位体位及体位固定装置、放疗反应等，由医、护、技人员实地演示、操作、讲解及三维动漫形成的语言、文字、图片、音频、视频等多种媒体，通过创立的放疗科普网站，病房、病区走廊、放疗大厅网络电视循环动态播放，同时宣传栏静态展示，组建并利用患者和陪护人员手机微信或微信群等网络传播信息技术，突破时空限制进行医患互动，发挥集声音、图像、动画、影像于一体的多媒体演示功能，将抽象的放疗医嘱具体化、生动化、形象化，刺激患者各种感官，进行有计划、有目的的放疗医学科普、医患沟通、个体化教育，帮助患者了解病情、治疗措施和放疗毒副反应防控、饮食营养，增强自我护理意识，减轻甚或消除抑郁、焦虑等不良情绪，直观地理解和执行医嘱，配合放疗，避免一些主观因素和严重并发症而中断放疗。从而改进了重治疗、药物、身体而轻护理、营养、心理的传统肿瘤放疗模式，由单纯被动接受放疗摆位转换为患者主动配合放疗摆位。相关研究表明：接受专业营养宣教的患者营养摄入情况较好、生活质量较高，放疗计划完成较顺利^[10]，并且在患者放疗结束后3个月仍能维持良好的营养状况和生活质量^[11]。预防放射性皮炎要重视对患者个人卫生的护理宣教^[12]。头颈部肿瘤患者放疗期间采用规范化护理评估、给予相应预见性护理，可降低放疗毒副反应程度^[13]。

本研究则显示运用多媒体信息技术对HNT精确放疗患者针对性宣教：可增加患者依从性，放疗计划完成顺利，未出现中断放疗；降低摆位误差；而缩短定、摆位占机时间则可提高工作效率，且利于摆位技师的放射防护。医用加速器产生的高能粒子会与机房内的空气发生反应，产生有害的放射性气体，如¹¹C、¹³N、¹⁵O等^[14]；距加速器机头外壳1 m处固定点（相当于摆位技师的头部位置）的周围，出束4 Gy后10 s测量结果为0.21～0.52 μSv/h，出束后5 min测量结果仍为0.08～0.22 μSv/h^[15]；长时间接触低剂量电离辐射可使放射工作者白细胞总数降低和淋巴细胞染色体畸变率增加^[16]。本研究结果还显示可显著减轻了皮肤急性放射损伤，这主要是因为运用多媒体信息技术宣教，使放疗患者全面了解、主动护理皮肤、预防皮肤急性放射性损伤的措施有关，如保持照射野皮肤清洁，使用温水清洗^[17]，无医嘱不涂抹药膏、化妆品，着宽松棉质衣服，少食多餐、高蛋白、高维生素忌辛辣油腻饮食，避免摩擦、抓搔放疗区皮肤、阳光暴晒等。

该研究应用多媒体信息技术对HNT放疗患者实施针对性医学科普、患者个体化教育、医患沟通的内容涵盖（但不限于）的内容和依从性调查表内容包括：1）放疗前去除金属牙套等口腔处理；2） 体表标记线保持清晰；3） 精神放松；4） 放疗体位耐受；5） 去发放疗^[5]；6） 下颌呈过伸位；7）张口含瓶位置一致；8） 身体轴线躺直、平；9）双腿并拢；10） 臀、背部肌肉充分展开，是否有挤压扭曲或皮肤牵拉、铺垫衣服^[18]；11） 体膜制作与放疗时着衣是否薄厚一致；12） 胃内容物的多少（饭后2～3 h）、膀胱充盈度等；13） 放疗时平静呼吸；14） 肿瘤疼痛者是否适当镇痛；15） 口腔是否清洁卫生（消炎喷剂等）；16） 照射野皮肤保护；17） NPC放疗后张口训练等。

目前以CBCT为代表的图像引导技术IGRT，对纠正误差、提高治疗准确性起着重要作用^[19]。但该设备操作复杂、价格昂贵，陈吉祥等^[20]调查我国17个省52家基层医院加速器使用情况发现无一家开展IGRT。且头颈部CBCT引导放疗图像层厚与配准范围对自动配准精度存在影响^[21]。为此该研究采取传统同一CT-Sim离线校位而非在线校位的方式进行，研究结果理想于患者在加速器实际治疗时的摆位情况。