随着核素治疗的发展，¹³¹I治疗已成为分化型甲状腺癌的主要手段。¹³¹I具有半衰期较长（8.02 d）、β射线能量较高（0.61 MeV）、伴有γ射线等特点，是核医学诊疗中防护难度较高的放射性核素。甲状腺癌治疗的常用活度高达100～200 mCi（3.7～7.4 GBq），¹³¹I甲状腺癌治疗的放射防护更是成了重中之重。对于¹³¹I甲状腺癌治疗，患者服药后应住院治疗，其体内活度衰变到一定程度方可出院。患者住院期间放射防护的重要性得到了不少医疗机构的重视^[1-3]，但由于核素治疗病房的放射防护设施、患者管理等目前缺乏专项规定，对一些具体要求，医疗机构主要依据文献报道和工作经验来确定。为此，笔者对江浙沪10家开展¹³¹I甲状腺癌治疗的医疗机构开展了调查，了解¹³¹I甲状腺癌核素治疗放射防护状况，发现主要问题，提出建议，为医疗机构规范开展核素治疗提供参考。

1 对象与方法 1.1 调查对象

上海市全部6家开展¹³¹I甲状腺癌核素治疗的医疗机构，浙江和江苏各2家开展¹³¹I甲状腺癌核素治疗的医疗机构。

1.2 调查方法 1.2.1 查阅书面资料

现场查阅及核对各类书面材料，包括各类证件、管理制度、质量保证方案、评价与检测报告、内部培训和检查记录、职业健康监护资料等。

1.2.2 现场查验

现场检查核医学工作场所整体布局、核素治疗病房布局、放射防护设施和仪器设备、警示标志、工作人员现场操作情况、患者管理、放射性衰变池和废物处置等情况。

1.2.3 专家访谈

对核素治疗病房的相关工作人员进行现场访谈，了解核素治疗工作开展和放射防护管理情况。

1.2.4 现场快速检测

对核素治疗病房及相关场所台面、地面、工作人员手部进行表面污染检测，检测方法按照国家标准《表面污染测定 第1部分：β发射体（Eβmax > 0.15 MeV）和α发射体》（GB/T 14056.1—2008）；检测仪器为CoMo-170表面污染仪（德国SEA）。对核素治疗病房屏蔽体外表面、衰变池排污管道外表面、衰变池取样口表面进行周围剂量当量率检测；检测仪器为451P电离室巡测议（美国FLUKE）。

1.2.5 质量控制

现场调查表附有专用的填表指南，对调查表的每一题均有详细的判定说明，并标注依据的法律法规、标准的具体名称和条款序号。参与调查的人员均为首席或骨干监督员，经过统一培训。现场检测数据经2名以上监督员确认。

2 结　果 2.1 基本情况 2.1.1 ¹³¹I甲状腺癌治疗开展情况

目前上海市开展¹³¹I甲状腺癌治疗的医疗机构数6家，均为三级医疗机构。治疗人数近3年有所增加，¹³¹I用量则有逐年上升的趋势，见表1。

2.1.2 ¹³¹I用药活度

调查的10家医疗机构中，主要治疗对象为分化型甲状腺癌术后患者，最高用药活度为9.25×10⁹ Bq（250 mCi）；平均用药活度4.07×10⁹ Bq（110 mCi）～4.44×10⁹ Bq（120 mCi）。用药活度的计算，有4家主要基于工作指南，6家通过影像扫描、结合工作经验综合进行判断。见表2。

2.1.3 住院情况

10家开展¹³¹I甲状腺癌治疗的医疗机构均设有专用病房，住院天数最长的7 d，最短的3 d，平均为5 d。

2.2 专用病房设施

10家医疗机构中9家病房有单独通风；病床间有防止患者相互照射的屏蔽设施，屏蔽厚度均≥0.5 mm Pb，最大的为10 mm Pb；10家均在病房内安装了对讲和监控设施，9家出入为单向门禁，4家在病房内安装了剂量监测设备；10家病房内均有专用厕所和淋浴间；10家病房控制区入口有电离辐射警告标志和必要的文字说明，5家在控制区和监督区边界标识了用以分区的标记。见表3。

2.3 核素操作 2.3.1 分装

10家医疗机构中3家不开展¹³¹I的分装，患者服用药物均由厂家分装后送医疗机构。7家开展分装的单位，均有专用于分装的工作场所；6家采用¹³¹I自动分装仪进行分装，1家为人工分装。7家开展分装的医疗机构都设有通风柜，但一家机构因自动分装仪体积较大，无法在通风柜下进行分装。

2.3.2 给药

10家医疗机构均有独立的给药室，其中4家给药室设于病房内，6家设置在靠近病房的区域。在给药方式上，5家医疗机构采用自动化机械给药的方式，4家采用人工传递的方式，1家由患者自行从分装台拿取。见表4。

2.3.3 日常检测

10家机构均未对工作场所进行气体、气溶胶活度检测；9家机构配备了β表面污染检测仪器，并对工作场所开展日常监测；10家机构配备了X、γ巡测仪，定期对工作场所周围剂量当量率进行检测。见表5。

2.4 患者管理

10家医疗机构在核素治疗前，均会书面告知患者辐射防护的相关知识和要求。在探视方面，5家允许家属在患者治疗住院期间进行探视；4家不允许探视；1家在治疗病房外专设了视频探视设备，为治疗期间患者和家属进行交流提供方便。10家医疗机构均要求患者体内放射性活度降至低于400 MBq后出院，但活度估算的方式各有不同，其中使用外照射剂量仪探测患者体表外剂量进行活度估算的最多，为5家。见表6。

2.5 放射性废物处理

10家医疗机构均设置了放射性污水衰变池，确保核素治疗病房的患者排泄物等排入，但均未对污水开展定期监测。见表7。

2.6 现场抽检结果 2.6.1 表面污染检测结果

调查人员现场对2家医疗机构的核素治疗病房进行抽检（所有患者均已出院），结果显示，给药室地面β表面污染最高处为31.9 Bq/cm²，病房内最高为23.6 Bq/cm²，工作人员办公室未检出。见表8。

2.6.2 周围剂量当量率

对5家医疗机构核素治疗病房距离病房外0.3 m处的周围剂量当量率进行检测（患者住院时），为0.2～9.3 µSv/h。对5家医疗机构衰变池排污管道外表面0.3 m处的周围剂量当量率进行检测，均 < 2.5 µSv/h。对4家医疗机构衰变池排污采样口外表面0.3 m处的周围剂量当量率进行检测，均 < 2.5 µSv/h。

3 讨　论

本次调查发现10家医疗机构中有7家开展药物的分装，由于¹³¹I是挥发性物质，分装过程中容易形成空气污染，且治疗使用的活度高，分装过程中的防护尤其重要。从调查情况来看，6家医疗机构采用自动分装仪进行分装，自动化程度高，对医疗人员带来的危害相对小。但其中一家医疗机构的自动分装仪由于体积大，无法在通风橱下进行分装，直接暴露在分装间内，造成一定程度的空气污染。各医疗机构均未开展空气污染监测，对分装场所的空气污染状况并不掌握，会造成核医学工作人员内污染^[4-5]。

核医学治疗病房建设中存在的主要问题是：①1家医疗机构未设置单独的通风系统，另有1家未做到定期更换过滤装置，2020年新修订的国家标准《核医学放射防护要求》（2021年5月1日实施）中对此给出了明确要求^[6]。②本次调查的10家医疗机构中，9家不能满足每间病房一个患者的条件，相互间隔的屏蔽厚度从0.5 mm Pb至10 mm Pb，对此标准并未规定，但有文献报道，经过计算，6 mm Pb（相当于1.5个半值层）是比较合适的厚度^[7-8]。

为降低探视者受照剂量，国际放射防护委员会（ICRP）提出，探视者可以通过对讲视频进行探视，非必要情况下应尽量减少进入病房的时间^[9]。本次调查，10家医疗机构中只有1家在治疗病房外专设了视频探视设备，方便治疗期间患者和家属进行交流。需要说明的是，¹³¹Iβ射线能量较高（0.61 MeV），铅围裙对该能量的β射线衰减能力较弱，并不能显著减少受照剂量，如果探视者确需与患者近距离接触，应使用有足够厚度的屏蔽设备，如移动式铅屏风^[9]。

目前各国对于¹³¹I治疗患者出院活度的控制要求各不相同，例如美国为1100 MBq ，瑞典600 MBq，日本500 MBq等^[10]，也有一些国家直接规定了患者体外辐射水平检测结果作为出院的依据^[10-11] 。我国国家标准规定，¹³¹I治疗患者只有当其体内放射性活度降至低于400 MBq后才被允许出院^[12]，2020年新修订的国家标准GBZ 120—2020《核医学放射防护要求》对出院活度的控制给出了2种选择：患者体内活度降低到400 MBq或者距患者体表1 m处的周围剂量当量率 < 25 µSv/h，并给出了检测方法 ^[6]。从调查情况来看，虽然行业上对¹³¹I治疗患者出院标准仍颇有争议，但各医疗机构还是按照调查时实施的国家标准进行控制。对于400 MBq活度的控制，各医疗机构使用的方法不尽相同，有使用经验进行控制的，也有通过检测进行控制，本次调查中有5家选择了体外辐射水平进行评估的方式，该方式也被国内一些医疗机构采用^[13-14]，但通过测量患者体外周围剂量当量率估算体内放射性活度时还需在检测仪器、检测方法等方面进行进一步规范。另外，需要注意的是受治疗方式以及患者自身生理因素影响，每位患者¹³¹I排出速率并不一致，生物半衰期不一样，单纯按天数估算患者体内¹³¹I活度并不准确。

本次调查发现了放射性污水处理中存在的一个普遍问题，根据国家相关标准，放射性污水应定期进行监测^[15]，但调查发现放射性污水监测并未开展。国家环境保护部门将放射性污水列入“特殊性质医院污水”，要求放射性污水处理设施出口监测值应满足总α < 1 Bq/L，总β < 10 Bq/L ^[16]。医疗机构本身并不具备检测能力，即便委托相关技术机构开展检测，但水中总α和总β的检测需要对样品先行浓缩处理^[17]，¹³¹I这类挥发性的放射性核素，经过样品处理后检测结果能否反映真值，令人存疑。开展¹³¹I住院治疗的医疗机构，¹³¹I对总β的贡献毋庸置疑是最大的，因此，在技术上解决这一问题，才会让监测有价值。本次调查未对放射性衰变池的结构、容积、排放方式等进行深入调查，但据相关调查，放射性衰变池可能存在选址、屏蔽、放射性废水渗漏、容积不够等问题^[18]，应当在设计和建设过程中引起足够重视。尤其有住院病房的医疗机构，患者住院过程中产生的污水量较大，对衰变池的容积是很大的考验，应在设计时做好充分的调查和考虑。

不同于一般的控制区，核素治疗病房由于患者在治疗期间在病房内活动，导致检测人员很难在患者住院期间对病房内进行表面污染等检测，本次调查中，对病房内表面污染的检测是在患者出院后的间隙进行检测，检测时场所已经过清洁，但从检测情况来看，病房内走廊的表面污染水平最高也达到了31.9 Bq/cm²，所以病房内的表面污染监测和清洁去污工作应建立制度并予以落实。对5家医疗机构核素治疗病房距离病房外0.3 m处的周围剂量当量率进行检测（患者住院时），最高点为9.3 µSv/h。目前尚有效的国家标准GBZ 120—2006《临床核医学放射卫生防护标准》^[10]对控制区屏蔽体外的周围剂量当量率并无规定，但新标准规定：在核医学控制区外人员可达处，距屏蔽体外表面0.3 m处的周围剂量当量率控制目标值应不大于2.5 µSv/h，控制区内屏蔽体外表面0.3 m处的周围剂量当量率控制目标值应不大于25 µSv/h，宜不大于2.5 µSv/h^[6]。也就是说，治疗病房墙体外、门外为监督区或者非核医学工作场所，一般来说（除非人员不可及），0.3 m处的周围剂量当量率应不大于2.5 µSv/h。对于标准实施后新建的治疗病房，在设计阶段应当予以关注。