糖尿病是由于人体胰腺无法生成足够胰岛素或人体无法有效利用生成的胰岛素而引发的一种呈全球广泛性发病的慢性病，是造成失明、肾衰、心血管疾病和下肢截肢的主要原因之一^[1]。2017年，全球共有4.76亿糖尿病患者，137万人死于糖尿病，糖尿病相关疾病负担高达6790万伤残调整寿命年（DALYs）；预测到2025年，全球共有5.71亿糖尿病患者，糖尿病相关疾病负担达7930万DALYs；而到2045年，全球预测有6.93亿糖尿病患者^[2]。对全球184个国家20～79岁成人糖尿病患者的流行病学和经济数据分析显示，2015年全球因糖尿病而花费了1.31万亿美元，占全球国内生产总值的1.8%^[3]。此外，糖尿病也是世界十大死因之一。2019年是全球第九大死因，全球约150万人死于糖尿病^[4]；根据模型预测，2025年全球有159万人死于糖尿病^[2]。这些数据均表明，糖尿病造成了极大疾病和经济负担，是目前全球重要公共卫生问题之一，应予以重点和优先防控^[5]。

迷走神经是人体内最长的自主神经，控制着食物在消化道内运动；一旦迷走神经受损，胃肠肌肉会无法正常工作，可能导致食物运动减慢甚至停止^[6]。既往临床资料显示，糖尿病患者可伴发迷走神经麻痹^[7-8]。此外，亦有研究显示，糖尿病患者迷走神经功能可能受损^[9-10]。但采用超声技术评价糖尿病患者迷走神经的研究尚少见报道^[11]。本研究旨在分析2型糖尿病患者迷走神经病变情况，从而为糖尿病神经病变临床诊疗提供参考依据。

2020年1月—2021年6月在南京医科大学附属无锡人民医院内分泌科接受诊治的51例2型糖尿病患者和健康体检中心随机抽取的42例健康对照者病历资料。2型糖尿病诊断符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中2型糖尿病诊断标准^[12]；同时排除其他具有与糖尿病自主神经病变类似病症的患者，包括特发性体位性低血压、帕金森病、充血性心力衰竭、正在接受硝酸盐和钙离子通道阻断剂等血管舒张药治疗的患者、酒精性神经病变、肠易激综合征等。从2型糖尿病患者和健康对照者病历资料中提取年龄、性别、体质量、身高等人口学特征，从2型糖尿病患者病历资料中提取糖尿病发病时间、病程、治疗和共病等临床资料。

（SAS）量表评分采用SAS量表对2型糖尿病患者自主神经系统症状进行评价，该量表可用于评价是否出现自主神经系统症状及每种症状的严重程度^[13]。SAS量表包括11（用于女性）或12个问题（用于男性），用于评价胃肠道、泌尿、心血管、体温调节、瞳孔运动和性功能等6大自主神经系统症状。研究对象根据过去6个月内是否出现症状，对每个问题做出“是”或“否”的回答，并对每种症状的严重程度做出评分。1分表示症状最轻，5分表示症状最高。根据研究对象回答“是”或“否”的次数，统计患者自主神经系统症状评分，其中男性评分范围为0～12分、女性为0～11分；根据患者临床症状严重性统计总体症状影响评分，其中男性评分范围为0～60分、女性为0～55分。得分越高，表明自主神经损害越严重。

Philips IU Elite彩色超声诊断仪对研究对象迷走神经进行超声扫描，线阵探头，探头频率13 MHz。全部研究对象均由对SAS评分不知情的同一人完成超声诊断。研究对象取仰卧位，头部转向超声扫描的反方向，轴位观察双侧迷走神经，深度设为4 cm。为了获取轴位迷走神经超声图像，将探头首先置于颈中部水平（甲状腺水平），将探头方向标识朝向超声医师的左侧。随后侧向转动探头，以观察颈动脉鞘内的迷走神经。以颈动脉和颈内静脉作为解剖标志，通过回声和多普勒信号区分动脉和静脉，测定迷走神经横断面面积（图1、2）。

图 1 2型糖尿病患者迷走神经超声图像 Figure 1 Ultrasound images of vagus nerve in a patient with type 2 diabetes mellitus 注：A，左侧迷走神经；B，右侧迷走神经

图 2 健康志愿者迷走神经超声图像 Figure 2 Ultrasound images of vagus nerve in a healthy volunteer 注：A，左侧迷走神经；B，右侧迷走神经

本研究获得无锡市人民医院伦理委员会审查批准通过。全部研究内容均符合《赫尔辛基宣言》、《人体生物医学研究国际道德指南》及《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》中的相关规定，全部研究对象均知情同意。

计量资料采用均数 ± 标准差（ $\bar x \pm s $ ）描述，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比或率表示，组间比较采用χ²检验。迷走神经横断面面积与糖尿病病程、SAS评分间的关联采用Pearson相关分析进行分析。全部数据应用SPSS 23.0软件进行统计分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

51例2型糖尿病患者中，男性20例、女性31例；年龄29～61岁，平均44.6 ± 9.4岁；身高152.0～182.0 cm，平均（167.2 ± 7.2）cm；体质量55.5～94.0 kg，平均（73.1 ± 10.5） kg；体质指数20.2～30.4 kg/m²，平均（26.0 ± 2.6） kg/m²；糖尿病病程3～12年，平均（7.2 ± 2.3）年；21.6%有吸烟史，47.1%接受了胰岛素治疗、74.5%接受了二甲双胍治疗。42例健康对照者中，男性17例、女性26例；年龄26～58岁，平均（42.8 ± 8.2）岁；身高150.5～180.0 cm，平均（165.1 ±7.9）cm；体质量43.5～86.0 kg，平均（63.4 ± 10.0） kg；体质指数43.5～86.0 kg/m²，平均 （23.2 ± 2.6） kg/m²；21.4%有吸烟史。2型糖尿病患者和健康对照者性别构成、年龄、身高、有吸烟史比例差异均无统计学意义（P > 0.05），但两组研究对象体质量（ t = 4.52，P < 0.01）、体质指数差异有统计学意义（ t = 5.21，P < 0.01）（ 表1）。

表 1 Table 1

表 1 2型糖尿病患者和健康对照人口学和临床特征比较 Table 1 Comparison of demographic and clinical features between type 2 diabetes mellitus patients and health controls 特征 糖尿病患者（n = 51） 健康对照（n = 42） t值/χ2值 P值 性别（男/女） 20/31 16/26 0.96 0.27 年龄/岁 44.6 ± 9.4 42.8 ± 8.2 0.96 0.34 身高/cm 167.2 ± 7.2 165.1 ± 7.9 1.37 0.18 体质量/kg 73.1 ± 10.5 63.4 ± 10.0 4.52 < 0.01 体质指数/（kg/m2） 26.0 ± 2.6 23.2 ± 2.6 5.21 < 0.01 吸烟史 11 9 0.00 0.35 糖尿病病程/年 7.2 ± 2.3 ‒ ‒ ‒ 胰岛素治疗 24 ‒ ‒ ‒ 二甲双胍治疗 38 ‒ ‒ ‒

表 1 2型糖尿病患者和健康对照人口学和临床特征比较 Table 1 Comparison of demographic and clinical features between type 2 diabetes mellitus patients and health controls

51例2型糖尿病患者中，37例出现自主神经系统症状、14例无自主神经系统症状。出现自主神经系统症状的37例2型糖尿病患者中，平均出现3.7 ± 0.9种（1～9种）自主神经系统症状，总体症状影响评分平均为10.5 ± 3.2分（0～25分）。

51例2型糖尿病患者和42例健康对照均能用清晰展示迷走神经超声图像。5例2型糖尿病患者迷走神经位于颈内静脉和颈动脉间前部，而非预想中的深部。2型糖尿病患者左侧迷走神经横断面面积最大2.61 mm²、最小0.92 mm²，平均（1.55 ± 0.44） mm²；右侧迷走神经横断面面积最大4.04 mm²、最小1.01 mm²，平均（1.97 ± 0.66） mm²。健康对照者左侧迷走神经横断面面积最大2.31 mm²、最小0.61 mm²，平均（1.37 ± 0.37） mm²；右侧迷走神经横断面面积最大2.82 mm²、最小0.32 mm²，平均（1.61 ± 0.54） mm²。2型糖尿病患者左、右侧迷走神经横断面平均面积均大于健康对照者（t = 2.20，P < 0.05；t = 2.87，P < 0.01）。此外，出现自主神经系统症状的2型糖尿病患者迷走神经左、右侧横断面平均面积分别为（1.60 ± 0.46）、（2.01 ± 0.66） mm ²，未出现自主神经系统症状的2型糖尿病患者左、右侧迷走神经横断面平均面积分别为（1.46 ± 0.37）、（1.94 ± 0.67） mm²，差异均无统计学意义（t = 1.18，P = 0.25；t = 0.30，P = 0.77）。Pearson相关分析显示，迷走神经横断面面积与2型糖尿病患者及健康对照年龄、身高、体质量、体质指数均无统计学关联（P > 0.05），且与2型糖尿病患者糖尿病病程、自主神经系统症状数量及SAS量表总体症状影响评分均无统计学关联（ P > 0.05）。

Guo等^[10]研究发现，糖尿病患者迷走神经最远端有髓纤维密度显著下降、迷走神经出现退行性改变且功能异常。郭玉璞^[14]研究发现，糖尿病患者有髓纤维密度低于健康对照者下限，迷走神经最远端有髓纤维密度较健康对照者显著下降，且出现明显的轴索变性改变。与接受胃肠吻合术和迷走神经切断术的非糖尿病患者相比，糖尿病患者迷走神经有髓纤维密度下降、无髓神经退化与再生、微血管基底膜增厚^[15]。此外，中医研究发现糖尿病患者迷走神经张力降低^[16]。Tawfik等^[11]发现，糖尿病患者存在不同程度迷走神经萎缩。

本研究结果显示，糖尿病患者迷走神经横断面面积增大，与既往研究结果不一致^{[10-11,14-16]}。可能原因是由于研究对象不同，导致迷走神经横断面面积范围不同；此外，既往研究纳入1型糖尿病患者，亦可能会对研究结果产生影响。Narayan等^[17]、Ma等^[18]采用超声观察2型糖尿病周围神经病变患者发现，周围神经横断面面积较健康对照增大，与本研究结果类似。在醛糖还原酶作用下，葡萄糖可以向山梨醇不断转化，导致神经含水量增加，表现为超声下迷走神经横断面面积变粗^[19]。

Cartwright等^[20]测量发现60例健康志愿者迷走神经横断面面积为（5 ± 2） mm²。我国对迷走神经超声检查的研究较少。Niu等^[21]对111例15～70岁健康人群检测发现，该人群上肢10个部位神经横断面面积为（5.59 ± 0.89）～（8.43 ± 1.30） mm²。骆韵青等^[22]报告健康人迷走神经在颈动脉鞘中部水平前后径为1.12～1.41 mm，平均为1.27 mm，但未对横断面面积进行测量。徐筱青等^[23]报告了国人颈动脉窦水平左、右侧迷走神经横断面面积分别为（2.10 ± 0.06）、（2.43 ± 0.08） mm²。本研究发现，42例健康对照者左、右侧迷走神经横断面面积分别为（1.37 ± 0.37） mm²和（1.61 ± 0.54） mm²，显著小于Cartwright等^[20]和Niu等^[21]西方研究，可能是由研究对象选择及研究队列差异所致；亦小于徐筱青等^[23]报道，可能是由于测量水平不同所致。本研究发现，2型糖尿病患者迷走神经横断面面积现在大于健康对照者，提示糖尿病患者存在一定程度迷走神经增粗，原因可能是糖尿病患者可能存在迷走神经病变或水肿^[19]。

本研究发现，出现和未出现自主神经系统症状的2型糖尿病患者迷走神经横断面平均面积差异无统计学意义（P > 0.05），且迷走神经横断面面积与2型糖尿病患者自主神经系统症状数量及SAS量表总体症状影响评分均无统计学关联（ P > 0.05），提示糖尿病性迷走神经增粗具有不确定性功能意义。这可能与出现自主神经系统症状的37例2型糖尿病患者报告较少自主神经系统症状及总体症状影响评分平均较低有关。此外，这些评分也不能将由迷走神经性自主神经病变症状同非迷走神经性病变症状区分开来。

本研究存在以下不足。第一，研究样本量相对较小，仅纳入51例2型糖尿病患者。第二，全部超声检查均由同一台超声诊断仪和同一名超声医师完成，因而缺少观察者间和观察者内信度评价。第三，2型糖尿病患者和健康对照者体质量和体质指数存在统计学差异，提示2组匹配不完美；虽然不会影响本研究结果，但今后实验设计时应予以注意。

本研究结果表明，2型糖尿病患者存在迷走神经增粗，迷走神经超声可用于自主神经病变早期检测。2型糖尿病患者迷走神经增粗的功能意义有待于进一步扩大样本进行研究。