发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是儿童重要的发育性畸形之一，早期诊治并矫正畸形可在最大程度上挽救患儿的肢体功能。超声检查是早期诊断及随访复查该疾病的主要方法^[1]，自奥地利学者Graf^[2]开创至今，已逐渐形成完备的技术体系，各种方法不一而足。如今DDH筛查工作已在我国多地区开展^[3]，对4周到6个月内具有DDH风险因素的婴儿进行筛查，并对超声确诊的婴儿进行疗效监测。本研究联合应用X线摄片及多种超声方法用以诊治DDH并监测疗效，并以国际髋关节发育不良协会（International Hip Dysplasia Institute，IHDI）DDH分型^[4]评价临床转归。

1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析2017年9月—2018年9月在苏州大学附属无锡九院就诊的存在DDH风险因素的婴儿资料共148例296髋，其中男53例，女95例，早产5例，足月产142例，过期产1例，平均年龄8周（4～18周）。本研究获得苏州大学附属无锡九院伦理审查委员会批准通过（KT2018017）。

1.2 超声检查

婴儿就诊后经小儿骨科医师初诊体检，随后于本院功能科行超声检查，采用LOGIQ E9超声仪，线阵探头，频率6～15 MHz。1）Graf方法^[2]：婴儿侧卧于Graf操作台中，髋关节中立并轻度屈曲内旋位。探头长轴置于大转子处，与婴儿身体轴线平行，获取标准的声像图。标准图像须包含髂骨下肢、骨性和软骨性髋臼、平直的髂骨、股骨头、股骨近端软骨交界面、滑膜皱襞、关节囊、盂唇、软骨膜等结构。以平直的髂骨声影线为基线，测量其与骨性臼顶的夹角α角和与软骨性臼顶的夹角β角，按Graf方法分型。如图1A。2）Harcke方法^[5]：于婴儿安静状态下调整体位，依次取髋关节中立位、屈髋90°内收及外展位，经髋关节外侧做冠状面扫描，判断头臼位置关系。然后调整探头方向于横断面，使髋关节于屈曲90°外展位逐渐内收，轻柔用力向后方推压股骨头（Barlow试验），感知股骨头滑动的同时目视显示屏，观察头臼位置的动态变化。若股骨头呈半脱位或全脱位，或由在位转为半脱位或全脱位，则使髋关节外展（Ortolani试验），观察其可复性，如图1B、C。若髋关节屈曲内收并轻柔后推时，股骨头部分移动至髂骨后方，则视为髋关节不稳定，分为“松弛”“加压时脱位”“可复性脱位”“不可复脱位”4类。3）Novick方法^[6]：婴儿双髋外展位，探头由股骨近端内侧向头侧扫描，经髋内侧矢状面纵切观察，当股骨干消失时可见圆形股骨头及其与髋臼的位置关系。若扫描中发现股骨干走行异常，可辅助判断股骨头的前或后脱位。DDH分型由一位高年资小儿骨科医师和一位高年资超声科医生共同商定后判定；如果2位医师判定结果有争议，则再邀请一位高年资超声科医生进行判定。

1.3 诊治标准

Graf Ⅰ型的髋关节视为发育正常，不予治疗。“外展正常”的Graf Ⅱ a+型髋关节暂不治疗，超声检查随访至12周龄，若Graf法转为I型则视为髋关节发育转为正常；若转为Ⅱ b型则视为髋关节发育不良，予以治疗。“外展受限”的Graf Ⅱ a+型髋关节可能存在影响自然转归的因素^[7]（外展受限），予以治疗。Graf Ⅱ a-型、Ⅱ b型、Ⅱ c型、D型和Ⅲ型、Ⅳ型视为髋关节发育不良，均予治疗。初期治疗均采用Ottobock支具，髋关节外展45°～55°，屈曲 100°～110°，佩戴后即刻复查Harcke超声，证实头臼对位良好，无盂唇卡压嵌顿。此后每2周超声复诊1次，应用Harcke方法观察髋关节稳定性的变化。每4周应用Graf方法分型，当Graf分型连续2次为Ⅰ型或满6月龄后骨盆正位X线片显示为IHDI-Ⅰ型时，视为髋关节发育正常，结束治疗，定期随访。脱位的髋关节若应用Ottobock支具治疗3周后超声复查仍不能复位，则改行全麻下人类位石膏固定，术后即刻和随访时应用Novick方法经髋内侧观察头臼位置关系（图2），证实股骨头位于髋臼窝内，对位良好。最终骨盆正位X线片显示为IHDI-Ⅰ型，结束治疗，定期随访。

1.4 随访评价和统计学处理

接受治疗的婴儿于12月龄时复查X线片和超声，根据IHDI分型标准评价髋关节发育状况。统计分析采用SPSS 24.0软件，应用Fisher确切概率法比较初诊时各Graf分型的关节稳定性，检验水准α = 0.05。

2 结　果

296髋初诊Graf超声分型见表1。其中“外展正常”“稳定”的Ⅱ a+型10髋中2髋转为Ⅱ b型，予以治疗。“外展正常”“松弛”的Ⅱ a+型3髋均转为Ⅱ b型，予以治疗。其余分型76髋均予治疗，共治疗81髋。“不可复脱位”3髋中2髋于Ottobock支具治疗3周后超声复查股骨头仍未复位，更换髋人类位石膏固定并应用Novick方法确认股骨头已复位于髋臼中，治疗后转为IHDI-Ⅰ型（图3）。其余79髋应用Ottobock支具治疗后行超声复查，58髋转为Graf Ⅰ型，21髋转为IHDI-Ⅰ型。原“松弛”27髋、“加压时脱位”5髋转为“稳定”。原“可复性脱位”13髋中12髋转为“稳定”，1髋转为“松弛”。原“不可复脱位”3髋转为“稳定”。12月龄时复查X线片81髋均为IHDI-Ⅰ型。以Fisher确切概率法比较初诊时各Graf分型的关节稳定性，见表2。

3 讨　论

DDH的早期诊断依赖于临床体检和超声检查^[1]，临床体检仅能检出部分脱位的关节，对外展受限关节的干预具有一定指导意义，但不能反映髋臼尤其是软骨性髋臼的发育状况。超声是目前用于诊断DDH的重要手段^[1]。尤志强等^[8]报道，高频超声诊断DDH灵敏度为88.54%、特异度为20.83%、准确率为75.00%、阳性预测值为81.73%、阴性预测值为31.25%，表明DDH对婴幼儿DDH具有较高诊断价值。赵树樊等^[9]认为，超声是目前用于婴儿早期DDH诊断的简便、精确方法。此外，X线摄片亦被用于DDH临床诊断。王守桂等^[10]认为，应用X 线摄片对于年龄 ≥ 6 个月的婴幼儿进行DDH筛查，卫生投入成本低、检查效果好。陈景安等^[10]比较了X线摄片和超声检查用于DDH的诊断价值，发现X线摄片和超声检查对DDH的诊断准确率差异无统计学意义（P > 0.05），但联合应用X线摄片和超声检查用于DDH的检测准确率显著高于单独应用X线摄片和超声检查（ P < 0.05）。

婴儿髋关节的发育作为一个整体，包含了静态的髋臼、股骨头和关节囊以及动态的关节稳定性。Graf超声作为静态评价的代表，弥补了临床体检的不足，其严格的操作规程和精确的分型标准使髋臼的发育评价具有高度可重复性，已成为早期筛查DDH的首选方法^[11-12]。Harcke方法^{[5, 13-14]}是美国超声医学协会《发育性髋关节发育不良超声检查实践参考（2018版）》的蓝本，以动态检查为主，观察股骨头在髋臼内的运动，将临床体检操作在声像图上可视化呈现，可对髋关节的稳定性做出评价^[12-13]，亦可用于吊带或支具治疗期间的随访监测，判断是否存在盂唇嵌顿等不利因素影响复位。对于吊带治疗3周超声复查仍未复位的部分DDH，其股骨头骨化中心可能尚未显影，闭合复位石膏固定术中尚可依据X线摄片造影结果判断头臼位置，但随访时无法造影，亦无法经髋外侧行Graf或Harcke超声检查，此时Novick方法经髋内侧矢状切面扫描提供了新的观测视角，可用于判定头臼位置和观察盂唇等结构形态。国内滕剑波等^[14]采用与Novick类似的方法判断石膏固定术后及矫形支具闭合复位后股骨头复位情况，通过髋内侧耻骨联合横切面和腹股沟处横切面扫查，以耻骨联合为中心线，同时测量股骨头内侧缘或骨化中心距中心线的水平间距，两侧对比，观察股骨头与髋臼的位置关系，间接评价股骨头复位状况。两者均采用全新的髋内侧视角进行超声探查，证实石膏固定及矫形支具复位的疗效，是对X线检查自身限制的重要补充。同时超声检查具有操作简便、实时无创、经济实惠、安全无辐射的优势，能在最大程度上减轻婴儿检查的痛苦，降低就医成本。因此，本研究联合应用X线摄片和3种超声诊断技术对DDH治疗过程进行监测，以求全面评价髋关节发育，从而及时有效调整治疗方案，为指导临床决策和监测随访提供参考依据。

本研究发现，髋关节稳定性与其Graf分型存在负相关关系，随着Graf分型提高，髋关节稳定性逐渐下降。I型的稳定性优于Ⅱ型，并依次优于其他分型（P < 0.05），但Ⅰ型各亚型（Ⅰa、Ⅰb）之间和Ⅱ型各亚型（Ⅱ a+、Ⅱ a−、Ⅱ b、Ⅱ c）之间分别比较均无统计学差异（ P > 0.05）。结果提示，发育良好的骨性臼顶对关节稳定性具有重要意义，而当骨性臼顶发育欠佳时，软骨性臼顶亦对关节的稳定有一定作用，中心性关节（Ⅰ型、Ⅱ型）的稳定性优于偏心性关节（D型、Ⅲ型和Ⅳ型）。随着临床干预，髋关节发育趋向成熟，其稳定性亦逐步改善，这表明髋关节稳定性可作为发育状况评价的辅助参考。超声早期诊断DDH不仅要观察髋臼的发育状况，也要重视关节稳定性的改善。

筛查DDH的意义不仅在于规避半脱位和完全脱位的后患，亦要发现更多的髋臼发育不良和导致发育不良的因素，通过早期保守治疗，减少损伤和降低治疗成本，尽量避免后期髋臼成形术的应用。从这一点上看，联合应用Graf和Harcke超声技术可以从髋臼发育和关节稳定性2方面出发共同判断髋关节的发育状况，指导临床决策并监测随访，而Novick方法经髋内侧纵切扫查提供了全新的视角，直接观察头臼的位置关系，是辅助判断头臼对位尤其是髋人类位石膏固定后头臼位置的重要方法。X线摄片联合3种超声方法可全面评价髋关节发育，使“声像图上的DDH”更接近于“临床确诊的DDH”^[15]，令更多婴儿获益。