发生严重核事故时，放射性碘可能释放到空气中，随后沉积到地面、食物和水中，当人食入污染的食品、水或者吸入污染的空气后，放射性碘可在甲状腺蓄积，影响甲状腺机能，诱发甲状腺癌。碘甲状腺阻滞是核事故后公众防护的主要措施之一。切尔诺贝利事故后，世界卫生组织出版并多次更新了《核事故后碘预防导则》。但是由于缺乏临床或观察性研究，导致该项措施的实施缺乏科学证据支撑。2017年，世界卫生组织运用证据质量分级和推荐强度方法，对碘甲状腺阻滞干预措施的证据质量进行系统评估，对《核事故后碘预防导则》进行了更新。本文将介绍世界卫生组织关于碘甲状腺阻滞（碘预防）导则的制定、修订历程，并重点介绍2017版导则的修订方法和主要建议内容。

1 碘甲状腺阻滞的理论基础

发生核事故后，放射性碘可能以羽状物或云状物的形式释放并污染空气、水、土壤、地表、植物等。放射性碘沉积在皮肤和衣服上，会导致人体受到放射性物质外照射；吸入污染的空气、食用污染的食物和饮用水会导致内照射，并且主要在甲状腺吸收和蓄积。虽然通过皮肤吸收也可能导致内照射，但与吸入受污染的空气和食用污染的食物及饮用水相比，其导致的内照射可以忽略不计^[1-4]。

对原爆幸存者的研究表明，甲状腺癌可能是在受到电离辐射外照射后发生的^[5]。1986年切尔诺贝利核事故发生后，向环境释放了大量¹³¹I和短寿命的放射性碘。后来，在白俄罗斯、乌克兰和俄罗斯联邦西部受放射性污染地区生活的人群中观察到更高的甲状腺癌发病率，这表明甲状腺癌发病率增加与受到放射性碘内照射有关^[6-7]。

与成年人相比，儿童和青少年处于甲状腺发育期，对放射性碘的摄取率较高，且由于儿童的甲状腺较小导致组织剂量较高等原因^[7-10]，使得儿童和青少年患辐射诱发的甲状腺癌风险更高。此外，年幼儿童摄入的食物种类与成人不同，他们比成人摄入更多的牛奶，而发生核事故后，如果不对牛奶的获取进行限制，将会使儿童受到更大的影响。

出生前受到¹³¹I照射和母亲在哺乳期间向婴儿转移¹³¹I都可能增加婴儿患甲状腺癌的风险^[11-12]。个体受放射性碘照射的年龄越小，患甲状腺癌的风险越高^[13]。此外有研究者表示，在受切尔诺贝利核事故影响的人群中，辐射诱发的甲状腺癌的风险增加与缺碘有关^[14]。

甲状腺吸收碘用来合成甲状腺激素，但是甲状腺不会区分放射性碘和稳定碘。因此，发生核事故后，如果吸入或食入放射性碘，甲状腺会像吸收稳定碘一样吸收放射性碘。如果在受到放射性碘照射之前或受照的初期服用稳定碘，甲状腺会因吸收稳定碘达到饱和而阻断对放射性碘的吸收，从而有效地降低甲状腺受到的内照射^[15]。

2 碘甲状腺阻滞导则的制订、修订历程

1986年切尔诺贝利核事故发生后，1989年世界卫生组织发布了《Guidelines for iodine prophylaxis following nuclear accidents》（《核事故后碘预防导则》）^[16]，该导则是以研讨会的讨论和专业评审员的评论为基础，并对核事故应急情况下进行碘预防的相关方面提供了权威而实用的指导，并确定稳定碘预防的通用优化干预水平为100 mGy。1991年，在离切尔诺贝利核事故事发地距离最近的白俄罗斯、俄罗斯和乌克兰先后出现了儿童甲状腺癌明显增加的现象，而服用了稳定碘的波兰儿童没有出现甲状腺癌明显增加的现象。因此世界卫生组织组建了一个小型专家组，就修订导则的必要性进行讨论，并在1999年完成了对碘预防导则的更新。1999年导则主要是总结了服用稳定碘的益处与风险，提供了不同年龄段人群服用稳定碘的合适剂量以及禁忌症，并对不同人群的干预水平进行了更新。该导则考虑了儿童时期接触过放射性碘的人群已确定具有相对较高的患甲状腺癌风险，所以对新生儿、婴儿、儿童、18岁以下青少年、孕妇和哺乳妇女，确定了服用碘化钾的干预水平为10 mGy；而40岁以下成人干预水平仍为100 mGy；对40岁以上成人进行干预，主要是为防止甲状腺发生确定性效应，故干预水平为5 Gy预期甲状腺剂量^[17]。

切尔诺贝利核事故的数据显示甲状腺待积剂量≥50 mGy时，儿童发生甲状腺癌的风险明显增高。美国食品药品监督管理局以此为依据，在其2001年的指南中确定对新生儿、婴儿、儿童、18岁以下青少年、孕妇和哺乳妇女的干预水平为50 mGy的预期甲状腺剂量。2003年国际原子能机构在基本安全标准《核或放射应急准备与响应》（WHO联合倡议）中，将稳定碘的干预水平调整为50 mSv的有效甲状腺剂量。国际原子能机构在2015年更新的《核或辐射应急准备与响应》中仍维持了这一水平^[18]；为了降低甲状腺癌的风险，通用碘甲状腺阻滞准则为前7 d预期甲状腺剂量当量 > 50 mSv。

2017年，世界卫生组织对1999年发布的导则进行更新，主要为了评估在核事故应急情况下采取碘甲状腺阻滞措施的证据质量，以及对特殊人群采取碘甲状腺阻滞的副作用和风险，并特别关注了碘甲状腺阻滞措施实施过程中公众健康的问题。导则仍采用通用碘甲状腺阻滞干预水平：前7 d预期甲状腺剂量当量 > 50 mSv ^[19]。

3 碘甲状腺阻滞导则（2017年版）的修订方法

为了更新1999年版的碘甲状腺阻滞导则，世界卫生组织从2009年就开始了文献调研，于2014年成立导则制定专家组正式启动导则修订，并于2017年完成导则的更新和出版。该导则适用于负责或参与应对核辐射突发事件的卫生主管部门、公共卫生专业人员以及相关专家。

在制定该导则时，采用了《世界卫生组织导则制定手册》中提出的方法，根据证据质量分级和推荐强度（Grades of Recommendation assessment，Development and Evaluation，GRADE）系统^[20]评估在核事故应急情况下采取碘甲状腺阻滞措施的证据质量和基于证据的建议强度。

3.1 用PICO方式构建问题

PICO（P：problem/patient/population，I：intervention/indicator，C：comparison，O：outcome；人群、干预、对照和结果）问题是用标准审查方法对文献进行系统评价，即选择符合条件的研究、数据提取、偏倚风险评估、异质性评估和数据合成。导则制定专家组采用PICO方式制定了以下系统评估的问题：

暴露于放射性碘释放环境中的人群（P），服用稳定碘进行甲状腺阻滞（I）和不服用（C）是否影响患甲状腺癌、甲状腺功能减退或良性甲状腺结节的风险（O）？

此外，构建了2个子问题来阐述主要的PICO问题。

1）暴露于放射性碘单次释放环境中的人群（P），在暴露前或暴露后立即（I）和暴露后2 h内服用稳定碘（C）是否影响患甲状腺癌、甲状腺功能减退或良性甲状腺结节的风险（O）？

2）暴露于放射性碘持续或反复释放环境中的特定人群中（P），相对于单一给药（I），重复服用稳定碘（C）是否影响患甲状腺癌、甲状腺功能减退或良性甲状腺结节的风险（O）？

3.2 证据检索

在MEDLINE（通过PubMed）和EMBASE数据库中用与健康状况、干预和发生/位置相关的术语检索相关文献，并且不限制语言。文献检索一直到2015年6月15日结束。

3.3 纳入与排除准则

由于仅对人群的研究结果感兴趣，所以系统评价的研究仅包括人类研究。这些研究包括比较在有放射性碘释放环境中的人群服用和未服用稳定碘对产生甲状腺癌、甲状腺功能减退和良性甲状腺结节的影响。

3.4 系统评价结果

在最初检索的2660份记录中，根据摘要内容，删除重复文献或不符合纳入准则的文献，纳入58篇文献可能与本次研究相关。在获得全文进行评估后，其中54篇文献因为没有数据或是没有得到倾向性结论而不符合纳入标准被排除，最终仅有4篇文献符合纳入标准^[21]（见图1）。

在纳入的4篇文献的研究中，分别是1项横断面研究、1项队列研究和2项病例对照研究。其中，横断面研究的研究对象是年龄在6～55岁的1457名波兰人；队列研究的研究对象是年龄均小于18岁的12514名乌克兰人；病例对照研究的研究对象是年龄小于15岁的1576名白俄罗斯和俄罗斯人；另1项病例对照研究的研究对象是年龄0～85岁的886名波兰人^[21]。由于研究设计差异很大，且研究人群在地域上没有重叠，个体研究的Meta分析被认为是不可行的。

GRADE系统用于评估证据质量和基于证据的决策，并确定建议的强度。在系统评价的4篇文献中，有证据表明，核事故后服用稳定碘可降低儿童患甲状腺癌的风险。然而，大多数纳入的研究并不是专门为解决稳定碘的防护作用或服药时间这一问题而设计的，并且没有研究稳定碘的服药方法和服用剂量的影响；4篇文献中均没有直接涉及在核事故后采取碘甲状腺阻滞对甲状腺机能减退及良性甲状腺结节的影响。因此，在核事故后采取碘甲状腺阻滞的总体证据质量被评估为低或极低。

除了证据质量外，导则制定专家组还审议了影响建议强度等级的因素：干预措施的可行性和可接受性、研究问题的优先级、各利益攸关方（应急响应规划者、决策者、临床医生和受影响的人群）价值观和意愿等问题、干预措施利弊平衡以及公平与资源影响。基于这些因素以及稳定碘在预防儿童和青少年甲状腺癌方面的潜在益处，且如果不采取碘甲状腺阻滞措施，他们会有受到放射性碘照射的风险，因此导则制定专家组决定发布这项有条件的建议，即支持核或辐射应急情况下采取碘甲状腺阻滞措施。

4 推荐建议

基于实施碘甲状腺阻滞的益处、弊端、可行性以及导则制定专家组的经验和专业知识，采取该项建议需要考虑以下主要因素：

4.1 计划和准备

碘甲状腺阻滞不应该被当做一项独立的防护行动。根据国际原子能机构出版的一般安全要求及其配套的安全指南，一项综合的公共防护措施包含所有紧急和早期防护行动，以及其他响应行动，包括隐蔽和撤离、限制食用受污染的食物、牛奶和饮用水。

在准备阶段需要考虑以下方面：化学形态、包装、服用剂量、服用时机、存储、分发、预先分发和确定分发相关场所（例如：卫生保健机构、居民区、学校、工厂和幼儿园）。

4.2 化学形态、存储和包装

碘化钾（KI）是最常用于保护甲状腺免受放射性碘照射的药物。虽然碘化钾是最常用的药剂，但只要服用剂量中含有等量的碘，其他化学形态如碘酸钾（KIO₃）也同样有效。碘化钾和碘酸钾的有效期无明显差异。稳定碘一般为双刻痕片剂或是液态形式，密封包装的片剂在密闭、干燥、避光的条件下保存，5年内可确保其碘含量。5年后，可检查片剂中碘含量并延长存储期；粉末状或水溶液形式的稳定碘，其存储期非常有限。片剂易于存储、分发及预分发，服用片剂引起的胃肠道刺激较小，且还可以碾碎后与果汁、果酱、牛奶等物质一起服用。与年龄相关的服用剂量和禁忌症说明应该贴在标签上。

4.3 剂量

自1999年WHO准则发布以来，剂量信息保持不变（见表1）。

4.4 稳定碘的不良反应

稳定碘的不良反应很少见，包括碘引起的一过性过敏反应和甲状腺功能减退症。据报道，严重的临床相关反应包括涎腺炎（唾液腺的炎症。在切尔诺贝利核事故发生后，波兰的碘化钾服用者中没有报告这种情况）、胃肠道紊乱和轻微皮疹。可能出现不良反应的危险人群还包括既往患有甲状腺疾病和碘过敏的人。如果对碘过敏，可以考虑使用高氯酸钾抑制甲状腺在潜在照射期间对碘的吸收。

4.5 服用时机

稳定碘的最佳服用时机是预期受照开始前24 h之内且不超过受照后2 h^[20]。在受照开始后8 h采取碘甲状腺阻滞仍然有效。由于延长了已经在甲状腺中积累的放射性碘的生物半排期，所以在受照24 h后采取碘甲状腺阻滞可能弊大于利。单次服用稳定碘通常已经足够，但如果长时间（超过24 h）或重复受到放射碘照射，无法撤离且不可避免地摄入污染的食物和饮用水的情况下，可能需要多次服用稳定碘。新生儿、孕妇、哺乳期妇女和老年人（超过60岁）不应重复服药。

4.6 预分配与分发

实施碘甲状腺阻滞的时间有限，为确保个人能够及时获取碘片，在核反应堆附近，应考虑向家庭预先分发稳定碘片，同时考虑撤离和隐蔽计划。主管机关还应控制储存稳定碘的地方，如果无法预先向居民分发稳定性碘片，则稳定碘片应战略性地储存在学校、医院、药房、消防局、警察局和民防中心。

同时，应该向可能接受公众咨询的医务人员和分发稳定碘的人员进行培训，并提供关于稳定碘更详细的信息，告知其稳定碘的用途、益处和合理使用方法。

4.7 重点关注人群

最有可能从碘甲状腺阻滞中受益的群体是儿童、青少年、孕妇和哺乳期妇女。对切尔诺贝利核事故的研究发现，成年人患甲状腺癌与放射性碘照射之间没有关系。因此，40岁以上的个体不太可能从碘甲状腺阻滞中获益。如果稳定碘供应有限，则应优先考虑儿童和较年轻的成年人。如果对新生儿和60岁以上的老年人反复服用稳定碘，他们出现不良反应的风险更高。由于生活在缺碘地区的人群更容易受到放射性碘照射的影响^[14]，应考虑针对碘缺乏的地区或国家的方案。

4.8 进一步研究建议

为了强化碘甲状腺阻滞的证据基础，建议对以下方面开展进一步研究：①针对放射性碘多次或长期释放的情况，需要更多关于重复服用稳定碘的剂量、最佳时间、方案以及服用稳定碘所带来的不良反应的研究。②在核或辐射应急情况下采用碘甲状腺阻滞，对社会心理产生的效应进行评价以及对其可行性和可接受性进行评价。