舌是人体内较为重要的运动感觉器官，舌部病变常会使得颌面部功能残缺，严重者甚至可能危及生命，因此，及时发现病灶，明确病变性质，评价淋巴结转移情况等，对临床治疗和预后具有重要意义^[1]。3.0 T磁共振成像具有多参数、多平面扫描且无创伤性等优点，可为临床提供有价值的信息。本研究回顾性分析65例舌鳞状细胞癌患者的磁共振影像资料，探讨3.0T磁共振在舌癌诊断中的应用价值。

收集2012年以来济宁市第一人民医院行3.0T磁共振检查并经手术病理确诊的舌鳞状细胞癌患者共65例，男性50例，女性15例；年龄36～87岁，平均年龄62.7岁，其中有淋巴结转移38例，无淋巴结转移27例。65例鳞状细胞癌中，高分化鳞癌35例，中分化鳞癌24例，低分化鳞癌6例。参照UICC及AJCC分期标准^{[2- 3]}进行分期，T1期11例，T2期11例，T3期15例，T4期28例，将（T1期+T2期）22例列为早期组，（T3期+T4期）43例列为晚期组。

采用Siemens Trio 3.0T超高场磁共振成像仪，所有患者均行常规MRI平扫及DWI扫描，55例患者行动态增强扫描，应用头颈部专用多通道线圈。扫描参数：T1WI（TR/TE：700 ms/24 ms），T2WI（TR/TE：3310 ms/35 ms），T2WI脂肪抑制序列（TR/TE：3500 ms/80 ms）；SE-EPI序列（TR/TE：4250 ms/95 ms），扩散敏感因子b值为0 s/mm²及1000 s/mm²，视野（FOV）24 cm × 24 cm，层厚3 mm，激励次数1，共采集24个实相，无间歇扫描。对比剂使用钆喷酸葡胺，剂量0.1 mmol/kg，以2 mL/s的流率用高压注射器快速团注。行T1WI横轴位、冠状位及矢状位扫描。

由三位从事头颈部影像诊断的放射科医师对图像进行独立分析，所得数据取平均值，分别测量并记录肿瘤的部位、长径、短径、厚度、与舌中线的关系、周围组织浸润和淋巴结转移情况。根据DWI数据自动生成表观扩散系数图，对肿瘤实质部分选择3个感兴趣区（region of interest, ROI），选择ROI参考T1WI增强图像，避开囊变坏死区，测量肿瘤的ADC值，取平均值；65例舌癌患者中有55例行动态增强扫描，将原始数据传至Siemens工作站，应用软件分析，获得时间-信号强度曲线，参考Kianmoto等^[4]提出的颌面部肿瘤分型，将TIC分为Ⅰ型（速升平台型）、Ⅱ型（速升流出型）、Ⅲ型（上升型，无明确峰值出现，曲线持续上升）。

采用SPSS20.0进行统计分析，ADC值用均数加减标准差（ $\bar x \pm {{s}}$ ）表示；利用组内相关系数（intraclass correlation efficient，ICC）分析评估三位医师测量ADC值的可重复性。两组数据之间比较使用独立样本t检验，三组数据之间比较使用单因素方差分析；使用卡方检验比较跨中线与淋巴结转移情况；诊断效能用ROC曲线分析，确定高分化及低分化舌鳞癌的最佳临界点，并分别计算其敏感度和特异度，以P< 0.05为差异有统计学意义。

65例舌鳞状细胞癌患者中局限于舌体左侧25例，局限于舌体右侧25例，发生于舌体且累及舌根5例，发生于舌体且累及舌尖6例，舌根部4例；65例中19例越过舌中线，38例患者发生颈部淋巴结转移，22例有周围组织侵犯，其中侵犯舌下腺11例，侵犯颌下腺3例，侵犯扁桃体2例，侵犯牙槽骨3例，侵犯口咽侧壁1例，侵犯口底2例。

65例舌癌患者病变长径均值（28.2 ± 11.7）mm、短径均值（17.7 ± 9.4）mm、厚度均值（26.8 ± 11.9）mm。两组之间参数如下（表1和表2）。

表 1 Table 1

表 1 转移组与无转移组各径线比较 Table 1 The diameters of the metastatic and non-metastatic group were compared（Unit：millimeter） 单位：mm 组别 转移组 无转移组 P值 长径 31.7 ± 11.8 23.4 ± 10.0 0.004 短径 21.0 ± 9.5 13.1 ± 7.1 0.001 厚度 30.8 ± 11.6 21.2 ± 10.2 0.001

表 1 转移组与无转移组各径线比较 Table 1 The diameters of the metastatic and non-metastatic group were compared（Unit：millimeter）

表 2 Table 2

表 2 转移组与无转移组跨中线生长情况 Table 2 Transmidline growth in the metastatic and non-metastatic groups（Unit：number） 组别 转移组/个 无转移组/个 转移率 跨中线 16 3 84.2% 不跨中线 22 24 47.8% 总数 38 27 58.5%

表 2 转移组与无转移组跨中线生长情况 Table 2 Transmidline growth in the metastatic and non-metastatic groups（Unit：number）

舌癌主要影像表现为发生于舌的不规则肿块，T1WI呈等或稍低信号，与周围组织有时难以区分，T2WI及T2WI抑脂序列常呈高信号，增强扫描肿瘤呈明显均匀或不均匀强化；病变向周围组织侵犯时，受累组织也可见强化，见图1和图2。本组65例舌癌患者中，35例T1WI序列呈等信号，30例呈稍低信号；T2WI序列均为高信号，其中33例信号不均匀；DWI均呈高信号，其中38例发生颈部淋巴结转移，转移组的肿瘤ADC均值为（0.990 ± 0.148） × 10⁻³ mm²/s，27例无淋巴结转移的肿瘤ADC值为（1.086 ± 0.114） × 10⁻³ mm²/s，两者差异有统计学意义（P=0.007）。55例行动态增强扫描的患者，增强扫描的病变区域信号明显高于周围正常组织，说明舌癌血供丰富。其中有26例均匀强化，27例不均匀强化，2例环形强化；TIC曲线Ⅰ型42例，Ⅱ型13例。

图 1 舌体右侧高分化鳞状细胞癌患者MRI图像 Figure 1 MRI images of a patient with highly differentiated squamous cell carcinoma of the right side of the tongue

图 2 舌体-舌根部中分化鳞状细胞癌患者MRI图像 Figure 2 MRI images of a patient with differentiated squamous cell carcinoma of the tongue

三位医师测得ADC值的ICC值为0.765，P < 0.001，说明可重复性良好。

65例鳞状细胞癌中，T1期11例，T2期11例，T3期15例，T4期28例，早期组（T1期+T2期）22例 ADC值为（1.090 ± 0.113） × 10⁻³ mm²/s，晚期组（T3期+T4期）43例ADC值为（1.001 ± 0.147） × 10⁻³ mm²/s，两者比较，差异有统计学意义（P=0.015）。

35例为高分化鳞癌，24例为中分化鳞癌，6例为低分鳞癌，三者ADC值分别为（1.101 ± 0.101） × 10⁻³ mm²/s、（0.992 ± 0.139） × 10⁻³ mm²/s、（0.819 ± 0.125） × 10⁻³ mm²/s，单因素方差分析（F=29.12，P < 0.05），组间差异有统计学意义，见 图3。

以ADC值为诊断指标进行ROC分析，低分化舌鳞癌的临界点为0.928 × 10⁻³ mm²/s，曲线下面积为0.907，其敏感度及特异度分别为81.4%和83.3%；高分化舌鳞癌的临界点为1.011 × 10⁻³ mm²/s，曲线下面积为0.784，其敏感度和特异度分别为85.7%和63.3%。

图 3 高分化、中分化及低分化舌鳞状细胞癌ADC值箱图 Figure 3 ADC value box of highly, moderately and poorly differentiated squamous cell carcinoma of tongue

舌主要分为舌体部和舌根部，以倒“V”字型沟为分界，前2/3为舌体，后1/3为舌根。文献表明^[5-6]，大约3/4的舌癌好发于舌前2/3的舌体部，且舌中部1/3两侧缘为最常见，约占舌癌的70%，本组65例舌癌患者中有50例（76.92%）发生于舌体，与文献报道的比例接近。多数学者研究表明^[7-8]，舌癌淋巴结转移的风险随着肿瘤体积的增大而增加，以31.08 mm为长径阈值，预测淋巴结转移的特异度和敏感度分别为81.3%和83.3%；Okura^[9]等认为，舌癌厚度大于9 mm，需选择性进行颈部淋巴结清扫。本研究中对65例舌癌的长、短径及厚度取最大截面分别测量，发现淋巴结转移组的各径线均较无淋巴结转移组大，差异有统计学意义；并且本研究测得转移组肿瘤长径均值为31.7 mm，厚度均值30.8 mm，与文献报道相符。当肿瘤体积较大时，常跨越中线。本研究结果显示，约84.2%跨中线生长的肿瘤发生淋巴结转移及周围组织侵犯，表明肿瘤一旦跨越中线生长，淋巴结转移及周围组织侵犯的风险也会随之增大（χ²=7.330，P=0.012），原因可能是舌中隔为致密胶原纤维组织，一旦被突破，则失去了对肿瘤的限制作用^[10]。也有报道表明^[11]，发生于舌腹的肿瘤，可通过舌腹黏膜下向两侧侵犯，也较容易发生淋巴结转移，而发生于舌背者目前尚无明确定论，仍需进一步研究证实。

磁共振动态增强扫描可以通过TIC曲线反应病变组织内部血液灌注、微循环及血管通透性的情况。恶性肿瘤内部增殖速度快，血管分化程度高，血流灌注丰富，TIC早期即快速上升，在短时间达到峰值；良性病变组织内部血流灌注少，TIC缓慢上升,因此TIC分型对鉴别头颈部病变的良恶性具有一定的参考价值。李淑健等^[12]认为，良性病变的TIC类型主要为缓慢上升型（79%），舌恶性肿瘤的TIC主要为速升平台型（91%），少数为缓升平台型，与良性病变TIC类型有一定重叠，可能是肿瘤内部存在较大范围的坏死，肿瘤内部血流灌注减少，导致达峰时间延长。本组研究中，舌鳞癌的TIC多呈速升平台型或速升流出型，与其研究结果一致。对于良性病变的TIC类型，仍需搜集大量相关病例进行研究。

手术治疗是舌癌的主要治疗方式，早期舌癌预后明显好于晚期舌癌。因此，术前影像诊断有助于确定病变范围，对制定治疗方案和预后评估具有重要意义。DWI可以从分子水平上早期检测组织内部病理生理学的改变，ADC值可以定量评估肿瘤内部组织的弥散受限情况。恶性肿瘤因细胞增殖异常旺盛，细胞密度高，核质比增加，细胞膜通透性减弱，使得水分子扩散受限，ADC值降低。Wang等^[13]研究发现，良恶性病变ADC值存在较明显差异，头颈部良性病变的ADC值明显高于恶性病变。本组研究中，早期舌癌组的ADC值高于晚期舌癌组的ADC值，差异有统计学意义，说明舌癌的ADC值会随着病变的发展而降低，与多数学者研究一致。

近年来研究表明，恶性肿瘤的病理分级与ADC值存在一定规律，肿瘤的分化程度越低，其病变组织的ADC值就越低^[14-16]。Kato H等^[17]认为，头颈部高、中、低分化鳞状细胞癌ADC值逐渐减低，且低分化鳞癌与淋巴瘤相近，差异有统计学意义；牟东景等^[18]发现，不同病理分级的宫颈鳞癌ADC值有统计学差异，以0.78 × 10⁻³ mm²/s诊断低分化宫颈鳞癌的敏感度和特异度分别为84.2%和86.3%。目前将ADC值用于预测舌鳞状细胞癌病理分级的研究少有报道，本组研究结果显示，高分化组、中分化组和低分化组ADC值呈逐渐减低的趋势，组间差异有统计学意义，以0.928 × 10⁻³ mm²/s为诊断低分化舌鳞癌的临界点，其敏感度及特异度分别为81.4%和83.3%；以1.011 × 10⁻³ mm²/s为诊断高分化舌鳞癌的临界点，敏感度和特异度则分别为85.7%和63.3%。当测得ADC值 < 0.928 × 10 ⁻³ mm²/s时舌鳞癌病理分级为低分化可能性较大，提示患者预后可能较差；当ADC值 > 1.011 × 10 ⁻³ mm²/s时，舌鳞癌为高分化可能性较大，提示患者可能预后良好。

本研究不足之处在于低分化舌鳞癌的病例数目较少；并且ADC值所测层面与病理切片并非一一对应，可能存在误差，所以用ADC值预测病理分级的临界值仍需大样本研究。

综上所述，磁共振多参数成像在对舌部肿瘤的诊断，分期、病理分级以及预测淋巴结转移等方面具有重要价值，对临床的治疗及预后评估提供了重要的参考信息。