结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病，最常累及胸部。95%的结节病患者胸部X线表现为肺门淋巴结肿大，伴或不伴纵隔淋巴结肿大^[1]。传统影像学在胸部结节病诊断方面具有一定价值，目前文献报道较多且国内外诊断标准中亦仍以胸部病变为主要病变依据，而CT扫描提供了一种新的诊断标准。已经证明，与放射学相比，CT扫描无论是在最初诊断还是随访时，以及它对描述病变形态和程度等方面均具有更高的敏感性和特异性^[2]。¹⁸ F-FDG PET/CT在结节病检查中是很有价值的技术，可以获得全身肉芽肿性病变或其他活动性炎症的分布定位图，特别适用于发现胸外结节病及随访结节病治疗效果^[3-4]。笔者收集了本院符合临床诊断或病理证实且同时做过增强CT的结节病患者32例，其中8例做了体部PET/CT扫描，分析其影像学表现，旨在从比较影像学的角度深入认识结节病影像学特点。

1 材料与方法 1.1 研究对象

搜集本院2015—2019年经临床诊断（临床治疗有效且符合诊断标准）或组织病理学证实的结节病患者32例，整理其CT平扫及增强扫描图像及8位患者体部PET/CT 影像资料，其中男10例，女22例，年龄 32～69岁，平均46 ± 9岁。临床无症状体检发现或以呼吸道症状就诊。

1.2 检查方法

本组32例患者均采用西门子SOMATOM Definition Flash双源CT，平扫：在病人深吸气终末时闭气从肺尖到肋膈角以下进行薄层5 mm图像采集，1 mm减薄重组，扫描参数120kV，mA：care.dose.4d.螺距：1.45；增强扫描：经肘前静脉快速注入造影剂碘佛醇60 ml，注入速率为3.5 ml/s，动脉期扫描：ROI监测触发，触发点选择降主动脉；静脉期扫描：延时15s扫描。PET/CT检查使用德国西门子Biograph64 PET/CT扫描仪进行体部扫描，受检者空腹4～6 h，血糖控制在8 mmol/L以下；静脉注射示踪剂¹⁸F-FDG（5～6 MBq/kg体重），病人休息，保持安静，此间注药前及后30 min饮对比剂约500 ml，注药后60 min，排尽尿液后再饮水约1000 ml，先行螺旋CT扫描，扫描参数：准直 24 × 1.2，螺距 0.8，转速 0.5 s/周，层厚 5 mm，管电压 120 kV，有效管电流 50 mA，再行PET三维扫描，2.5 min/床位，5个床位，扫描范围从颅底至股骨上段，经CT衰减校正和迭代法重建，重建图在Medex工作站上与CT进行融合。

1.3 影像分析

由两名高年资放射科诊断医师及核医学科医师分别对CT及PET/CT图像进行诊断评估，并得出一致结论。

2 结果 2.1 肺部改变

患者有肺部改变18例（56.3%），表现为肺内结节（包括小结节及微结节）者15例（46.9%），其中11例（34.4%）位于双肺上叶和中叶，并沿支气管及血管周围分布，7例（21.9%）位于胸膜下及叶间裂下。结节边界较清晰，密度均匀，未见钙化及坏死表现，长径2.2～25（9.4 ± 6.7） mm，短径2.0～15.5（4.8 ± 3.6） mm，增强CT扫描结节呈均匀强化，PET/CT扫描结节呈高代谢表现，代谢增高程度不一，SUVmax：1.9～7.5（3.7 ± 1.9）（图1a～d）。肺内其他表现10例（31.3%），包括磨玻璃样阴影3例（9.4%），网状和纤维化2例（6.3%），气管血管束增粗5例（15.7%），斑片影6例（18.8%）。肺部改变中，结节是最常见的表现之一。

2.2 胸部淋巴结肿大

肺门和纵隔淋巴结肿大30例（93.8%），规定淋巴结短径大于10 mm为肿大，其中双侧肺门淋巴结受累27例（84.4%），单侧受累2例（6.3%），仅纵隔淋巴结肿大1例（3.1%）。按照AJCC-UICC国际标准分区，肿大淋巴结位于4R区29例，10R区22例，10L区20例，7区20例，5区17例。肿大淋巴结呈圆形或椭圆形，边界清晰，密度均匀，仅1例（3.1%）淋巴结钙化。所有病例肿大淋巴结CT均呈强化表现，均匀强化25例（83%），环形强化5例（17%），肿大淋巴结无明显融合倾向（图1e、f）。肿大淋巴结在PET/CT显像呈代谢增高8例（100%）（图1a、d、i），表现为双肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，放射性分部均匀，相互之间未见融合及浸润表现，代谢增高的程度不一，SUVmax：3.4～21.3（16.4 ± 4.9）。

2.3 胸膜及心包情况

胸腔积液4例（12.5%），胸膜增厚6例（18.8%），心包积液2例（6.3%），胸腔积液及心包积液在PET/CT无代谢增高表现，胸膜增厚在PET/CT显像呈高代谢表现，SUVmax：2.4～5.3（3.2 ± 1.2）。

2.4 胸外受累

累及膈肌脚1例（3.1%）（图1g），膈肌脚增厚，厚约5 mm，PET/CT代谢增高，SUVmax：4.5；累及颈部淋巴结2例（6.3%），颈部淋巴结肿大，PET/CT代谢增高，SUVmax：2.4～5.3；累及腹部淋巴结一例（3.1%），腹部淋巴结肿大，PET/CT代谢增高，SUVmax：5.3（图1g）。

3 讨论

结节病是一种原因未明的累及全身多脏器的疾病，以非干酪样坏死性上皮细胞构成的肉芽肿为特征^[5]。结节病的临床表现多种多样，与其累及的部位、疾病是否活动、疾病分期等有关，缺乏特异性^[6]；结节病的临床与影像学表现常不对称，以临床症状轻微而影像学表现明显为本病特征之一^[7]。结节病的确诊需临床症状、影像学检查结果、实验室检查及组织病理学检查表现来综合评价，并排除其他可能表现为类似特征的疾病^[8]。

结节病在胸部CT检查的基本病变：胸部淋巴结肿大，包括双肺门及纵隔淋巴结肿大；肺内结节（包括小结节及微结节）、片状实变影、肿块、呼吸道病变（支气管狭窄或闭塞、肺不张、磨玻璃结节、马赛克灌注、空气潴留）、纤维化（网状影、牵拉性支扩、纤维化块、囊性或蜂窝灶等）；胸膜及心包受侵。本文通过对一组结节病影像的分析、研究，总结结节病典型表现：肺部病变主要为分布于两肺上叶和中叶并支气管、血管周围的多发性结节（包括小结节及微结节），边界清晰，密度均匀，增强扫描呈均匀强化，无融合倾向；结节病胸部肿大的淋巴结在CT增强扫描图上呈均匀性（83%）或环形强化（17%），这种特点是结节病之病理决定的，即结节病肉芽肿，或非坏死性肉芽肿（nonnecrotic granulomas），或称非干酪性肉芽肿（non-caseating granulomas）。增强扫描还可以观察到肿大淋巴结边缘清晰，且极少有钙化，本研究中仅见1例淋巴结伴钙化（3.1%），淋巴结无融合、无坏死表现。常规CT对人体辐射剂量大，因此，在不影响病变检出的敏感性和特异性前提下，选择最佳肺部扫描方案来降低辐射剂量越来越受到重视^[9]，我院将西门子SOMATOM Definition Flash双源CT的扫描参数设置为120kV，mA：care.dose.4d，可以在保证图像质量的基础上有效减低人体所受辐射剂量。

结节病在¹⁸ F-FDG PET/CT上肿大淋巴结高代谢分布的形态、摄取程度具有特点：①淋巴结密集而不融合，没有周围侵润，多而密集的高代谢淋巴结表现为“大小不等”、“SUV值不一”，分布呈“对称或部分对称”，这符合肉芽肿形成过程中结节新、旧不一的特点；②肿大淋巴结摄取均匀，没有坏死，符合其非干酪坏死性肉芽肿病理特点。通过本组病例研究发现，30例（93.8%）结节病患者有双肺门及纵隔淋巴结肿大，累及最多的部位为4R区，10区，7区及5区，肿大淋巴结最高代谢活性为SUVmax：21.3，表明¹⁸ F-FDG 除能被肿瘤组织摄取外，还能被炎症组织摄取。对于异常淋巴结、结节的显示方面，除了其代谢特征外，PET/CT发现胸部之外的异常代谢淋巴结、结节的分布与定位、定量，这是作为增加结节病影像学诊断信任度的另一重要方面。本组病例中1例伴有膈肌脚受累，1例伴有腹腔淋巴结肿大，2例伴有颈部淋巴结肿大，体现了PET/CT在结节病诊断中的明显辅助优势。

结节病的影像学表现各异，在不同影像分期中需鉴别的疾病也不相同，以淋巴肿大为主要表现时，需要鉴别的主要有淋巴瘤，纵隔淋巴结结核、淋巴结转移等^[10]。本组病例研究发现，结节病的淋巴结肿大，多分布于双肺门及纵隔，呈对称性或部分对称性分布，增强扫描多为中度均匀性强化表现，内部无坏死，无周围浸润，代谢活性均匀增高，无融合表现；而淋巴瘤的肿大淋巴结常呈不对称分布，多可见融合，密度不均匀，边界不清晰者较多见，增强扫描时可呈轻中度均匀强化，PET呈高代谢表现，根据¹⁸ F-FDG PET/CT检测淋巴结的SUVmax值技术不能鉴别或区分结节病和淋巴瘤^[11]；纵隔淋巴结结核，最常见于右侧气管旁淋巴结，偶尔可见两侧气管旁淋巴结均显著增大，常见强化方式为环形强化^[12]，淋巴结多有钙化，也可见干酪样坏死，并可见肺部结核灶；纵隔淋巴结转移多见于腔静脉后淋巴结，主肺动脉淋巴结及隆突下区淋巴结，常有原发肿瘤病史，且激素治疗无效，临床可能有肿瘤标志物升高^[7]，纵隔内淋巴结双侧对称性肿大者少见，亦可见融合表现。

结节病的诊断需要临床多方面的资料、影像学多手段的检查、病理学检查三方面的有效配合；其中，影像学采用高分辨CT与PET/CT的结合，其综合影像学的特征明显优于传统放射学上的展现及认识，从而在结节病的检出、诊断及鉴别诊断等方面具有更重要、更直接的应用价值。