数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一种结合计算机实时处理数字化信息，以得到清晰血管图像的介入放射诊疗技术。其具有高灵敏度和精密度，在疾病诊疗中发挥重要作用，已经成为介入放射学的重要组成部分。但是，受介入放射诊疗技术发展水平和工作人员个人防护措施等限制，放射工作人员在开展诊疗时，易受到过量照射。有文献报道，介入医生的手部、眼晶体等部位易受到较高剂量照射，导致放射性白内障、皮肤脱毛等危害^[1-2]。放射风险评估在放射安全管理体系中发挥着重要作用，通过放射风险评估结果制定风险预控措施，帮助放射工作单位实施岗位风险预控管理。目前，放射风险评估研究主要集中在核工业与核安全领域^[3-5]，对医疗职业人群的放射风险评估研究甚少。现有研究仅对职业人员的受照剂量、辐射场剂量分布以及设备概率安全评价进行风险评价研究^[6]，或是与标准限值比较后根据经验给出初步的放射风险判断^[7]，缺乏结合事件探讨和较完善的风险评估体系。因此，本研究在照射剂量研究的基础上，结合风险因素、放射事件分析，初步建立医院DSA工作人员放射风险评估体系，并提出有效防护措施。

以某医院数字减影血管造影设备、机房、工作人员为研究对象，对设备规格、机房、安全连锁装置与警示系统、屏蔽层材料及厚度、应急组织与响应、放射防护管理等进行调查，收集放射设备、放射防护基本情况、放射工作人员基本情况、放射卫生管理和放射事故记录等资料。

依据《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ 130—2013）、《职业性外照射个人监测规范》（GBZ 128—2016）等国家有关标准，进行机房环境辐射剂量水平检测、近台同室辐射剂量水平检测和个人剂量监测。采用AS/NZS ISO31000∶2009风险评价指数矩阵法的原理和方法，建立适合DSA实际情况的放射风险评估体系。

该医院DSA放射风险因素主要来源为DSA机（Artis Q Biplane，德国西门子），其最高工作管电压为125 kV，最大管电流为1000 mA（双球管参数相同）。此外还来源于放射防护设施，包括机房单边长度、面积、工作状态指示灯、灯箱处警示语句、电离辐射警告标志、放射防护注意事项、门灯连锁装置、闭门装置和个人防护用品等，以及放射防护管理制度、放射工作人员操作规程及人员放射防护知识等因素。

DSA机在透视情况下，机房外各检测点的周围剂量当量率范围为0.18～1.69 μSv/h，检测结果（未扣除本底0.17～0.20 μSv/h）均符合《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ 130—2013）的要求（≤ 2.5 Sv/h）。近台同室操作检测结果显示，第一术者位的剂量当量率范围为95～153 μGy/h，第二术者位为82～318 μGy/h，检测结果均符合《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ 130—2013）的要求（≤ 400 μGy/h）。17名放射工作人员个人剂量监测结果显示，放射工作人员年有效剂量范围为0.16～1.12 mSv，平均年有效剂量为（0.49 ± 0.31） mSv，在国家标准《职业性外照射个人监测规范》（GBZ 128—2016）要求范围内。17名工作人员职业健康检查均未发现放射作业禁忌证及疑似职业病，健康状况均符合《放射工作人员健康要求》（GBZ 98—2017）的要求，可继续从事放射性工作。

该医院已成立辐射安全与环境保护委员会，制定《辐射安全事故应急预案》，明确了预防保健科、保卫科、医务科等科室职责，配有兼职放射防护管理人员，并制定了较为完善可行的放射卫生防护管理制度，规定应急演练计划周期。但是，预案中未明确相关人员职责，缺少应急响应技术支撑、应急物资保障计划等内容。根据该医院收录的历年放射事故记录，未发现该医院有人员受超剂量照射的记录。

根据该医院的DSA放射防护基本情况、放射事故历史资料和现场剂量监测等数据，采用专家咨询和经验分析相结合的方法，将放射风险的发生可能性分为：基本不可能发生、不太可能发生、可能发生、很可能发生、普遍发生。结合《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》（国务院令 第449号）、《关于组织反应的声明及正常组织器官的早期和晚期辐射效应》（ICRP 第118号出版物）等对人员受超剂量照射事故分级的资料，根据医院实际情况将放射风险的严重性分为5个等级：1级（影响较小）、2级（低程度影响）、3级（中程度影响）、4级（高程度影响）、5级（严重影响），分别见表1、表2。

表 1 Table 1

表 1 风险严重程度 水平 全身年累计剂量及临床表现 1级（影响较小） < 0.10 Gy，血液无明显变化。 2级（低程度影响） 0.10～0.25 Gy，淋巴细胞数略降，白细胞数变化不明显，无明显临床症状。 3级（中程度影响） 0.25～0.50 Gy，个别人（约2%）出现轻微症状：头晕、乏力、食欲下降、睡眠障碍等，淋巴细胞和白细胞数略低于正常值25%左右。 4级（高程度影响） 0.50～1.00 Gy，少数人（约5%）出现轻度症状：头晕、乏力、不思食、失眠、口渴等，淋巴细胞数、白细胞、血小板可降低到照前的25%～50%左右。 5级（严重影响） 1.00～1.50 Gy，一部分人（约5%～50%）出现恶心，少数人可能出现呕吐，淋巴细胞和血小板可降低50%以上，白细胞可降低至50%。

表 1 风险严重程度

表 2 Table 2

表 2 风险矩阵表 可能性 风险严重程度水平 1 2 3 4 5 影响较小 低程度影响 中程度影响 高程度影响 严重影响 基本不可能发生 1（L） 4（L） 8（M） 15（H） 17（H） 不太可能发生 2（L） 5（L） 9（M） 16（H） 22（E） 可能发生 3（L） 7（M） 13（H） 19（E） 23（E） 很可能发生 6（M） 11（H） 14（H） 20（E） 24（E） 普遍发生 10（H） 12（H） 18（E） 21（E） 25（E） 　　注：E（extreme risk）：极大风险，指数范围：18～25，需要立即处置；H（high risk）：高风险，指数范围：10～17，实施削减风险的控制措施，准备应急计划，引起高层管理者的注意；M（moderate risk）：中等风险，指数范围：6～9，需规定管理责任；L（Low risk）：低风险，指数范围：1～5，常规管理即可。

表 2 风险矩阵表

针对医院放射性风险因素来源，参照国家相关法规标准及技术规范，结合医院辐射的现场调查资料、介入工作者个人基本情况、放射性事故历史资料及相关放射防护进行综合分析，采用专家咨询和经验分析相结合的方法，初步拟定4类，共17种放射风险因素，见表3。

表 3 Table 3

表 3 DSA机房放射风险水平验证 类别 风险因素 风险发生可能性 风险严重性 风险水平 设备安全性 1.设备参数安全不稳定 可能发生 3（中程度影响） H-13 2.检修与维护不善 基本不可能发生 2（低程度影响） L-4 环境安全和防护 3.警示标志缺失 不太可能发生 1（影响较小） L-2 4.安全连锁装置故障 不太可能发生 3（中程度影响） M-9 5.工作状态显示故障 不太可能发生 1（影响较小） L-2 6.机房面积不符 基本不可能发生 1（影响较小） L-1 7.屏蔽层材料与厚度不符 基本不可能发生 1（影响较小） L-1 8.通风装置故障 不太可能发生 1（影响较小） L-2 人员安全和防护 9.个人防护用品缺乏或失效 可能发生 3（中程度影响） H-13 10.辅助防护设施缺失或失效 可能发生 3（中程度影响） H-13 11.职业技能欠缺或操作失误 可能发生 3（中程度影响） H-13 12.因手术复杂而增加透视时间 可能发生 3（中程度影响） H-13 13.安全防护意识不足 可能发生 3（中程度影响） H-13 安全与应急管理 14.放射设备安全检查缺乏 基本不可能发生 2（低程度影响） L-4 15.无辐射工作人员培训管理制度 不太可能发生 2（低程度影响） L-5 16.无辐射工作人员剂量管理制度 不太可能发生 3（中程度影响） M-9 17.无辐射事故应急预案 基本不可能发生 4（高程度影响） H-15 　　注：E（extreme risk）：极大风险，指数范围：18～25，需要立即处置；H（high risk）：高风险，指数范围：10～17，实施削减风险的控制措施，准备应急计划，引起高层管理者的注意；M（moderate risk）：中等风险，指数范围：6～9，需规定管理责任；L（Low risk）：低风险，指数范围：1～5，常规管理即可。

表 3 DSA机房放射风险水平验证

结果显示，设备参数安全不稳定、个人防护用品缺乏或失效、辅助防护设施缺乏或失效、职业技能欠缺或操作失误、因手术复杂而增加透视时间、安全防护意识不足及无放射事故应急预案属于高风险事件；安全连锁装置故障和无辐射工作人员剂量管理制度属于中等风险事件。

放射风险评估是指在辐射风险事件发生之前或之后（但还没有结束），该事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估^[8]。风险评估目的是识别导致放射风险的主要因素、系统和组织的薄弱环节，增进对风险的理解，为有效地应对风险提供证据的信息和分析，并选择合理有效的应对策略^[9]。AS/NZS ISO 31000:2009是国际最高级别的风险管理标准，具有广泛的适用性。其认为风险管理流程应该按照：组织管理框架、风险评估（风险识别、风险分析和风险评价）、风险处理进行。其中，风险评估是中心环节，标准中建议依据风险的后果及其发生的可能性来确定风险的等级^[10]。

医院DSA工作存在多种放射风险因素，设备参数安全不稳定、个人防护用品缺乏或失效、辅助防护设施缺乏或失效、职业技能欠缺或操作失误、因手术复杂而增加透视时间、安全防护意识不足及无放射事故应急预案等相关事故风险较大。但目前仍欠缺相应完善的放射风险评估体系。因此，通过建立DAS放射风险评估方法，为医院放射工作人员提供有效的放射防护措施和控制对策，以改善职业健康和促进医疗安全。

查阅当前资料，国内外对放射诊疗工作人员的放射风险评估研究较少，缺乏具体完善的放射诊疗风险评估体系。冯加武等^[11]主要是依据AS/NZS 4360:1999风险评价指数矩阵法以及事故发生风险评价理论对钢铁企业放射风险因素进行调查和评估，能准确识别高风险事件并提出应对策略。罗丽娟等^[12]也依据该风险评价指数矩阵对上海世博会的辐射风险进行风险评估，通过分析明确了严重辐射风险事件，并提出相应的控制措施。C. Rother等^[13]通过Hotspot软件进行城市放射源发生辐射危害场景模拟，利用RERF建模快速获得现场辐射风险评估，最后由RESRAD-RDD对该辐射危害提出应对策略。无论是钢铁企业还是上海市或者城市放射性危害模拟，三者的放射数量均多而杂，且分布广泛，影响深远，其主要辐射主要均是大剂量的外照射，可以对人体产生急性辐射效应。而DSA工作人员接触的主要是小剂量长期辐射，产生慢性辐射效应，导致慢性放射病和放射性皮肤损伤。因此，探讨适合我国国情的医疗机构放射风险评估工作具有重要意义。

本研究采用AS/NZS ISO31000:2009的原理和方法，修订风险评价指数矩阵表，建立了DSA工作人员放射风险评估体系，结合医院DSA机房的辐射防护、设备、工作人员基本概况、现场检测和个人监测数据及历年辐射事故情况等资料，在该医院开展体系验证，结果证明，该体系能有效对DSA的放射风险进行评估。

医院DSA机房放射风险存在较多不确定因素，容易导致放射风险的发生。因此，建议根据医院具体情况制定相应的辐射风险控制措施。首先，对设备的安全防护性能必须进行周期性的检查维护，确保诊疗设备正常运行。定期检查安全联锁等装置，规范安全警示。其次，规范工作人员的操作，严格遵守操作规程，减少因操作不当引起过量照射^[14]。同时，提高工作人员自身防护意识^[15]，及时补充、检查个人防护用品缺漏和有效期限^[16]，定期开展放射防护培训并定期考试检查，按时开展职业健康体检。最后，要健全《辐射事故应急预案》，明确相关人员职责，增加应急响应技术支撑^[17]，补充应急物资保障计划的内容，定期进行应急预案组织培训与演练。

综上所述，本研究初步建立的放射风险评估体系能相对有效地评估该医院DSA机房的放射风险水平，对于医疗放射风险评估体系的建立有一定的参考意义。但是，由于本研究建立的放射风险评估体系验证样本偏少，其适用性仍需开展多样本的研究来验证；该放射风险评估体系相关指标的纳入或排除也有待后续研究的开展进一步优化。