急性创伤性恒中切牙脱位是年轻人常见损伤，其常可导致多种损伤，包括牙体牙髓、支配区的神经血管、牙槽骨等^[1]。Naidich等^[2]于1990年首次提出低剂量CT扫描的概念，但目前国内尚鲜见专门应用数字化全景X射线机和低剂量CT对比诊断恒中切牙脱位的相关报道。本研究通过对78例(312颗)临床资料完整的创伤性恒中切牙脱位的口腔全景摄片和低剂量CT资料进行回顾性对比分析，探讨二者诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析我院2018年2月—2019年6月的牙外伤120例患者，有牙慢性损伤及年龄 > 45岁者均排除本研究之外。纳入标准：（1）均有明确的颌面部急性创伤史且为首次，急性创伤定义为受伤后1月内；（2）入院后接受口腔全景和低剂量CT检查；（3）临床查体均由一名经验丰富的口腔颌面部外科和一名口腔内科副主任医师同时进行。排除不愿意参加本研究患者。共78例急性颌面部损伤纳入本研究，男57例（73.1%），女21例（26.9%），年龄18～45岁，平均26.7岁，受伤与就诊时间均为一周之内；致伤原因交通伤52例，殴打伤14例，跌倒伤12例。所有研究对象经过医院伦理委员会的批准同意,均签署知情同意书。

1.2 影像学检查方法 1.2.1 口腔全景检查方法

使用芬兰产Planmeca Promax口腔全景，检查方法：患者坐位或站立，双手握紧两侧手柄，双肩部尽量下垂，中切牙咬紧凹槽，立柱指示灯灯线位于鼻尖根部，嘴唇微张露出侧切牙，成像指示灯位于左侧第1、2侧切牙间，舌头上翘顶住上颚并做吞咽动作。检查参数：儿童（60 ± 5） kV，5 mA，14 s；青少年（55 ± 5） kV，7 mA，6 s；成人（60 ± 5） kV，9 mA，16 s。自动曝光，显示屏上直接显示图像，并进行相应的图像亮度、对比度、黑白翻转、局部放大等图像后处理。

1.2.2 低剂量CT扫描方法

选用GE 128层全身螺旋CT扫描仪进行上下颌部螺旋扫描,扫描方法：患者取仰卧位，头先进，嘱咐患者下颌微张状，不能配合患者中切牙间可以咬合一定厚度纱布以保持下颌微张状态。扫描范围：自鼻根部至下颌骨下缘。扫描参数：90 kV，70 mA，扫描层厚2 mm，螺距为1.0，矩阵512 × 512，图像重建采用骨算法，层厚0.625 mm，层间距0.625 mm。在GE工作站（AW4.6）上进行多平面重组（multiplanar reconstruction，MPR）和曲面重建（curve planar reformation，CPR）。

1.3 临床诊断标准及影像学表现、资料分析 1.3.1 临床诊断国际分类标准及其影像学表现^[3-8]

牙震荡，触诊敏感，轻度叩痛，无松动移位，影像学显示正常；半脱位，牙齿松动、咬合疼痛、叩痛明显、牙龈沟渗血，轻度松动无移位，影像学显示正常或轻微增宽；脱出性脱位，牙齿伸长明显、松动、叩痛，牙龈沟溢血或瘀血，影像学显示根尖部牙周间隙增宽；侧方脱位，牙齿无松动、叩诊高金属音，牙龈沟溢血或瘀血，可伴牙槽突骨折，影像学显示根尖部牙周间隙增宽或骨折线可观察到牙周膜增宽；嵌入性脱位，牙齿比相邻牙冠短，无松动，叩诊高金属音，影像学显示牙周牙周膜间隙变窄或消失。

1.3.2 资料分析

在不告知临床结果情况下，由两名高年资影像科诊断医师共同阅片，协商解决差异；首先阅读口腔全景片，而后阅读CT的横断面图像、MPR及CPR图像，对牙的轮廓、形态、结构、位置、数目、排列重点观察和分析，判定是否有脱位，分析脱位的部位、数量及类型。

1.3.3 诊断结果判定

先由口腔颌面部外科副主任医师和口腔内科副主任医师对病人的恒中切牙进行系统检查，然后与口腔全景片和CT检查结果进行比对；遇有查体结果与影像诊断结果不一者，再由临床医师和影像医师共同协商、判定。

1.4 统计学处理

统计学处理采用SPSS 23.0统计学分析软件进行分析，分别评价口腔全景片及低剂量CT诊断恒前牙脱位的敏感度、特异度、准确度，并对上述结果做样本率的χ²检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

78例（312颗）临床疑似恒中切牙脱位的患者中，经临床综合判定，共91颗牙为脱位，其余221颗牙正常。91颗脱位牙中，口腔全景片确诊77颗（图1和图2），漏诊14颗(图3A)；经低剂量CT横断面（图3B）、MPR矢状位（图4）、CPR图像（图5）确诊86颗，漏诊5颗。221颗正常牙中，口腔全景平片误诊22颗为脱位，CT误诊7颗为脱位。口腔全景和低剂量CT诊断牙脱位情况见表1，口腔全景和低剂量CT诊断牙脱位敏感度、特异度和准确度对比分析情况见表2。口腔全景和低剂量CT诊断牙脱位比较，二者诊断牙脱位的敏感度、特异度及准确度差异均有统计学意义。

3 讨论

牙作为人体最坚硬的器官，具有对食物机械加工并协助发声等作用。牙受牙周膜、牙槽骨和牙龈的保护、固定和支持，正常牙周膜厚度为0.15～0.38 mm。牙齿与牙周膜之间有弹力纤维固定，正常咀嚼食物时，牙齿生理活动度有1 mm左右。如果遭到撞伤，跌伤等外来的过度力量使牙周膜受伤，牙齿与牙周膜之间的弹性纤维受到损害超过牙周膜的生理负荷就会发生牙松动脱位。

目前，临床上对于牙科疾病的诊断常用数字化口腔全景检查。数字化口腔全景一次成像可以清晰显示口腔内所有牙齿，具有成像速度快、价格低廉的优点，尤其对嵌入性脱位、完全脱落诊断正确率高，但对侧方脱位^[9]，传统口腔放射检查因其“二维重叠成像”的固有缺点^[9-10]，容易导致对牙空间结构和邻牙结构分辨不佳而对恒中切牙脱位漏诊。本研究中口腔全景平片确诊为77颗脱位患者中，均显示牙周间隙增宽或消失、牙根尖与牙槽骨间隙增大；而另外14颗患牙无向颌面伸长、无明显向根尖侧移位（仅牙舌倾或唇倾）或伴牙槽骨骨折而致使口腔全景片无法发现牙脱位而漏诊。同时颌面部创伤往往都是复合伤，多伴有上颌、鼻骨、眼眶、筛骨等颌面部损伤，而口腔全景片一次成像仅显示牙齿情况，在本组病例中合并鼻骨骨折2例，口腔全景片均未能显示。因此口腔全景片虽然对临床诊断及治疗提供很大帮助，但随着医学影像技术发展，已不能满足临床医学要求^[11]。

CT扫描技术自20世纪70年代开始应用于辅助诊断口腔、颌面部疾病^[12]。随着CT技术的发展，CT检查己经作为一种强有力的检查手段，目前在临床中广泛应用，但是CT检查可能引起的辐射损伤也引起广泛关注^[13]，且其扫描范围常包括涎腺，而其对辐射高度敏感，因此进行螺旋CT检查应遵循ALARA(As low As Reasonably Achievable，ALARA)原则,即保证获取良好CT图像质量以满足临床诊断需要，同时尽可能合理地降低受检者的检查剂量^[14]。CT成像过程由四个环节组成，具体包括：①X射线发射环节(球管发射X射线的过程)；②X射线接受环节(X射线到达被扫描物体的过程)；③X射线转换和传输环节(探测器阵列接收、转换成电信号并传输到CPU的过程)；④图像重建环节辐射剂量取决于CT设备机型的性能以及选择适当扫描参数^[15]。CT的检查辐射剂量与管电流时间的乘积呈线性正相关关系，降低管电流时间乘积可以明显降低辐射剂量，且简单易行^[16]；低剂量CT扫描又能延长CT球管寿命，降低医疗检查成本^[17]；同时螺旋CT将其系列薄层扫描技术与相关后处理结合，获得无重叠的高清晰度的图像,能显示一系列薄层的解剖结构，可获得横断面、冠状面、矢状面、曲面全景任一断面的图像从而多方面、多角度立体显示牙的数量、大小、外形、骨质、在颌骨的深度及唇舌侧位置及与邻牙位置等解剖关系。本研究口腔全景片漏诊的8颗侧方脱位的患牙，经低剂量CT扫描均得以发现，避免了漏诊。而螺旋CT多平面重组和曲面重组重建可以为临床提供充分的影像学信息，为临床治疗提供必需的支持。同时螺旋CT一次检查即能完成颌面部邻近部位检查，避免颌面部其它部位损伤的漏诊，本研究低剂量CT发现鼻骨骨折2例，牙槽骨骨折1例。低剂量扫描是在不影响CT图像质量的前提下尽可能减少患者的X射线吸收剂量的一种检查方法^[18]，可推广应用于急性恒中切牙脱位，临床治疗需结合影像信息才能更好的判断牙齿脱位方向、程度、类型，规避治疗中潜在风险，为临床合理使用影像学检查及临床针对个性化治疗、减少牙髓并发症的发生和改善患者预后提供更直接、准确的客观依据。

本研究存在不足是本研究为回顾性分析，虽然在日常工作中已将CT扫描成像时的kV、mA、层宽、层厚等参数和口腔全景摄片的mAs参数予以了固定，但口腔全景摄片成像时的kV和CT扫描时间随病人自身解剖因素（包括上下颌骨宽度、长度及骨厚度等因素）而无法固定。因此在本研究中已无法对每一例病员检查时所接受的射线剂量予以记录而后对口腔全景摄片和低剂量CT扫描的射线剂量进行对比分析。这也提示我们在日后的前瞻性研究中，需将每一例病人的射线剂量予以记录，而后再对两项检查所产生的辐射剂量进行对比分析。

综上所述，低剂量CT在恒中切牙脱位诊断方面，可以直观有效地观察恒中切牙不全脱位，判断脱位的方向及与毗邻解剖空间关系，患者无痛苦，检查无创伤，图像质量好，成像速度快，又能降低病人的辐射剂量，为临床早期诊断并进行针对性治疗具有重要临床意义。