儿童神经系统肿瘤的发病率逐年上升，其发病率在儿童常见恶性肿瘤中仅次于白血病，在儿童肿瘤死亡顺位中排首位^[1-2]。儿童神经系统肿瘤需要接受放射治疗的比例远高于成人。由于年龄小、认知力、自控力相对较低，儿童患者在定位、放疗过程中的难度与摆位误差是日常临床工作中不可避免的问题^[3]。加上医疗环境、诊疗疼痛等因素，容易促使患儿产生焦虑、恐惧、反抗等负面情绪。诸多研究显示焦虑恐惧情绪在脑肿瘤的发生率较高，会降低患儿对医疗护理的依从性，不利于患儿的治疗和康复^[3-5]。针对儿童神经肿瘤放疗，以及手术联合放化疗后的儿童认知功能影响在西方发达国家已得到充分关注与研究。然而，当前国内对于神经肿瘤患儿临床放疗相关医护研究仍较为少见。本研究纳入90名接受放射治疗(学龄前与学龄期)患儿，探究临床辅助心理干预手段用于缓解神经肿瘤患儿治疗期间焦虑恐惧情绪、提高放疗及肿瘤综合治疗的疗效的潜在价值，为儿童肿瘤个体化治疗探索新思路。

1 材料和方法 1.1 研究对象

我院2016年8月—2018年8月本院收治的接受放射治疗的神经系统肿瘤患儿(图 1)，按入院编号随机分成干预组和对照组。纳入标准：(1)年龄为6~14岁；(2)确诊为神经系统肿瘤，包括脑干胶质瘤、胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、颅内生殖细胞瘤、室管膜瘤、颅咽管瘤、神经母细胞瘤、松果体母细胞瘤、中枢神经系统胚胎性肿瘤等；(3)以往未进行过心理干预。排除标准：(1)韦氏儿童智力量表评分 < 80分；(2)精神发育迟缓；(3)伴有其他严重的肝肾等疾病。本研究经我院伦理委员会审核批准后实施，所有入组患儿家属均知情同意，并签署《心理干预知情同意书》。本研究共纳入90名患儿，男童46名(51.1%)，女童44名(48.9%)，干预组和对照组各45名，两组患者的基本信息均衡可比，P>0.05。

1.2 研究方法

对照组患儿不进行心理诊断及心理干预，按常规脑肿瘤方法进行诊治，若患儿在放疗过程中不配合，则直接对其行麻醉处理，以确保放疗顺利实施。干预组患儿前期由专业临床辅助人员与心理医师进行心理行为干预，缓解患儿脑肿瘤治疗期间焦虑恐惧的情绪后，再进行放射治疗。若多次心理干预后，仍然无法缓解干预组患儿紧张焦虑情绪，则需对患儿行麻醉处理，以确保放疗顺利进行。治疗前后，分别对两组患儿采用90项症状清单(Symptom Checklist 90，SCL-90)和焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)进行焦虑恐惧情绪评分^[6]，同时记录并分析两组患儿镇静麻醉药物使用情况。SCL-90量表有9个维度，包括：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性^[6]。SCL-90量表采用5分制评分法，1分症状最轻，5分症状最严重^[6]。SAS量表中有20个调查条目^[7]，采用4分制评分法，1分症状最轻，4分症状最严重，总分53分以下无焦虑，53分以上有焦虑^[7]。此外，我们在不同的心理干预时间对患儿的生理状态指标进行检测，包括：心率、舒张压、收缩压、血糖、皮质醇。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0对数据进行统计学分析，计量资料采用均值和标准差(x±s)或中位数和四分位数表示，若数据呈正态分布，则采用t检验，若不符合正态分布，则采用秩和检验。对于计数资料，采用频数和百分比(%)表示，采用χ²检验。若P < 0.05，则差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患儿90项症状清单(SCL-90)评分比较

SCL-90评分是反应患者心理症状的重要指标，有助于了解患儿可能有何种心理障碍及其严重程度。评分结果提示，两组患儿强迫、抑郁、躯体化干预前后差值无显著差异(P>0.05)，而敌对、焦虑、恐惧干预前后差值有显著差异(P < 0.05)(图 2)。

2.2 两组患儿焦虑自评量表(SAS)评分比较

SAS评分是反应患儿焦虑状态轻重程度及其在治疗过程中变化情况的重要指标，分析结果提示，两组患儿干预前SAS评分无显著差异(P>0.05)，干预后SAS评分差异显著(P < 0.05)，干预组患儿得分明显低于对照组(表 1)。

2.3 两组患儿生理学与血清学相关指标比较

治疗开始前，两组患儿各项生理指标情况，心率、舒张压、收缩压、血糖、皮质醇的水平无显著差异(P>0.05)。在治疗开始后2周、4周、6周三个不同时间点的生理学、血清学指标结果显示，临床辅助心理干预组患儿各项指标均显著低于对照组，差异显著(P < 0.05)(图 3)。

2.4 两组患儿镇静麻醉药物使用率比较

如表 2所示，干预组镇静药物和麻醉药物的使用率为26.7%，显著低于对照组的88.9%，差异显著(P < 0.05)。结果显示通过临床辅助干预，可以明显降低麻醉镇静药物的使用率。

3 讨论

神经系统肿瘤由于解剖位置特殊、病灶切除难度大，在手术、放疗、化疗为主的综合治疗中对儿童患者的全程化管理中提出了更高的要求。同时，由于患者处于儿童期，需将追求病灶局部控制率和考虑生长与智力发育，未来的学习能力与生活质量兼顾考虑。因此，针对儿童患者的临床辅助干预已成为神经系统肿瘤放疗中的迫切问题。

在患儿放射治疗时，照射野的准确性将直接影响到肿瘤的周围正常脑组织的放射性损伤程度，避免远期并发症，但患儿接受治疗时存在焦虑恐惧等负面情绪，这一方面在生理上能够导致患儿免疫力下降、内分泌失调等，另一方面在心理上可导致其产生抵触、逃避治疗情绪，不利于神经肿瘤的诊治和康复。以往的研究结果提示远离同伴及家庭环境、对医疗环境恐惧感、侵入性检查及治疗等均会加重疾病给患儿带来的痛苦心理反应。基于行为理论制定的心理行为干预方法，能够有效降低患儿痛苦情绪。这些临床辅助干预方法包括：突发事件处置、分散认知及注意力、催眠等多模式干预等。有效行为干预能够提高患儿及家属对治疗迟发效应的认识，在改善患儿负性情绪和生活质量等方面具有重要作用^[8-11]。

本研究探索了放疗前采用和不采用心理干预对患儿治疗方面的影响，采用SCL-90量表和SAS量表对临床辅助干预前后患儿焦虑恐惧情绪进行评分^[11-12]，结果提示，干预组能够有效缓解患儿在治疗期间产生的恐惧焦虑情绪，显著提高放疗过程中的配合程度，减少麻醉镇静药物使用率与放疗定位时间。

国内临床心理辅助干预应用与研究起步晚，在儿童脑肿瘤的诊疗过程中运用心理行为干预鲜见报道。现有的报道中大部分干预对象为成人，对成年人的心理干预能够显著减低癌症成年患者的恐惧焦虑等负面情绪，但对儿童的关注度较低^[13-14]。但也有结果显示运用各种干预手段能对缓解患儿不良心理应激提供较好的疗效^{[5, 15]}。Klosky等^[16]纳入79例2~7岁肿瘤患儿，通过影像、声音及互动干预，能显著降低放疗过程中心率过速和不良情绪反应产生次数；Haeberli等^[17]分析223例肿瘤患儿(≤12岁)，通过游戏、与医务工作人员互动等心理干预方式，患儿与医护人员的配合度明显提高。本研究分别检测了心理干预后2周、4周、6周的心率、舒张压、收缩压、血糖、皮质醇等生理指标，这些指标提示生理的应激状态，检测水平越高，则越容易产生应激所导致的负面情绪。治疗前后，两组患儿的各项指标均有一定幅度的升高，说明脑肿瘤的诊疗会对患儿产生一定的心理应激反应。然而，干预后第2周后，通过心理干预能够显著降低患儿的这种心理应激反应。

在两组患儿治疗过程中镇静麻醉药物使用情况的结果提示：心理干预能够有效降低镇静麻醉药物的使用。这与以往研究有相似的结果。Grissom^[18]回顾分析了116名5~12岁患儿，亦发现心理干预可减少患儿治疗时的镇静次数、镇静的持续时间并降低医疗费用。而另外的研究提示^[4]，临床辅助干预能够缓解介入操作给患儿带来的焦虑、紧张情绪，并且降低患儿镇静麻醉药物使用率。这可能与心理干预促进患儿认知医疗诊疗行为和医护人员的操作后减弱心理抵触相关^[4]。此外，临床辅助干预也能增加患儿的心理适应能力，更好地应对外界带来的刺激，减弱在接触过程中产生的应激反应。

综上所述，应用临床辅助心里干预方法可明显缓解患儿焦虑恐惧情绪，有效减低患儿在放疗过程中的心理行为应激，提高患儿放疗主动配合的同时降低麻醉镇静药物的使用率，这将有利于患儿在治疗期间以及治疗后的疗效、康复水平与生活质量。