医疗照射是公众所受的持续快速增长的远大于其他来源的人工电离辐射来源。2000年至2008年全世界医用X射线诊断检查由每千人口330增加至488人，增加1.48倍。1997年至2007年全球放射诊断致居民平均剂量0.62 mSv/a^[1]，比前五年也增加1.5倍^[2]。多排螺旋CT技术的应用加上CT数量的增加很大程度影响公众集体剂量，UNSCEAR 2000年报告报道CT致全民剂量占比为34%^[2]，而2008年报告上升至43%^[1]。美国医疗照射所致的集体剂量和人均剂量已与天然本底照射相当^[3]。并且医疗照射资源分布极度不均匀，2007至2017年十年间Ⅰ类医疗条件国家和地区医用X射线诊断检查频度已达每千人口1 332，而Ⅱ类地区每千人口为332，Ⅲ、Ⅳ类地仅每千人口20。江苏“九五”期间全国医疗照射水平调查显示，1998年医用X射线诊断检查每千人口229.39^[4]。2016年全省人口7 998.6万人，每千人口拥有职业(助理)医师2.56人^[5]，早已跨入Ⅰ类医疗条件国家和地区的门槛，本研究旨在探讨我省医疗照射频度发展状况，寻找医疗照射频度调查有效方法，积极引导正确合理应用放射诊疗，实现医疗照射利益最大化。

1 材料与方法 1.1 调查对象

2016年江苏省共有13个设区市96个县区，根据中国疾病预防控制中心统一调查方案，采取随机抽样方法，随机抽取11个设区市中31个县区，每个县区抽取1家医院。被调查医院包括综合医院17家，中医医院5家；妇幼或儿童、口腔、肿瘤各3家，其中三级9家，二级12家，一级及其他10家总计31家医院。

1.2 调查内容

基本情况有医院级别、门急诊量、住院人数、工作人员总数、各类放射工作人员数量等。频度调查分放射诊断、介入、核医学应用及放射治疗四类，每类按不同检查和治疗类型收集被调查医院2016年1月1日至2016年12月31日期间的检查治疗人次数或人数。

1.3 调查方法

对于有医学影像存档与通讯(PACS)系统或放射科管理(RIS)系统的医院，通过编制RIS系统医学数字成像和通信(DICOM)文件读取程序，在医院信息科服务器运行DICOM文件程序来获取调查数据；或直接调用医院信息系统查询和累计功能得到调查数据。对于没有PACS系统或RIS系统的医疗机构，使用放射科登记本或电脑登记界面记录数据，并拍照经手工登记调查信息。

1.4 数据处理

将调查表的数据输入epidata数据库，利用stata11.0统计分析软件进行数据整理。采用多元相关统计分析，将P＜0.05视为该因素对因变量影响有统计学意义，采用线性回归模型获得统计预测模型，根据《2017年江苏卫生计生年鉴》^[5]查询2016年度医院门急诊人数、住院病人数及工作人员总数估计了江苏省2016年度放射诊疗总频次和各类放射诊疗频度。

1.5 质量控制

2016年在南京秦淮区、溧水区和高淳区开展项目预调查。制定全省调查方案，调查方法层层培训，统一填报要求；开展项目中期督导；召开被调查医院放射科和信息科及调查人员项目推进会；组织数据审核，集体填报。

2 结果 2.1 基本情况

被调查医院31家，其中放射诊断31家，介入放射学10家，放射治疗6家，临床核医学5家。2016年门急诊量16 477 243人次，住院647 319人次，工作人员数23 069人。放射诊断工作人员872人(包括牙科摄影工作人员13人)，介入放射学工作人员140人，放射治疗工作人员258人，核医学工作人员80人。调查各类放射诊断设备268台，介入放射学设备18台，放射治疗设备17台，核医学设备8台。由表 1可见，调查样本的门急诊量占全省的3.14%，住院人数占5.07%，工作人员总数占3.78%。

2.2 医疗照射频度的分布

31家医院放射诊疗总人次2 826 708，其中普通摄影1 614 409人次，CT检查955 261人次，乳腺摄影25 762人次，牙科摄片71 831人次，介入放射学应用15 727人次，胸部透视检查61 124人次，放射治疗5 530人，核医学检查和治疗24 335人次。各类放射诊疗应用构成比见图 1。由图 1可见，放射诊断占比98.39%，包括各类摄影、CT检查、胸部透视、胃肠检查、各类造影检查、乳腺和牙科摄片以及其他应用，介入放射学应用0.56%，核医学应用包括诊断和治疗0.86%，放射治疗占比0.20%。

2.3 相关性分析

将31家被调查医院的门急诊量、住院病人数、放射诊断设备、医院工作人员总数和放射工作人员数五个相关因素与医院放射诊疗总人次之间做多因素相关分析，决定系数R²为0.942，多因素相关显著性检验见表 2。将5个因素分别与医院放射诊疗总人次做单因素相关分析，结果见表 3。从表 2、表 3见，多因素分析决定系数R²值大于0.9，而只有设备数P＜0.05。单因素分析的决定系数r²在0.72~0.92之间，而P < 0.01。

2.4 各类放射诊疗应用频度估算

由于卫生计生年鉴只公布全省年门急诊量、住院人数和工作人员总数，我们根据《2017年江苏卫生计生年鉴》^[5]查询2016年度医院三类诊疗服务统计数据，分别用三个单因素和三因素综合拟合回归方程得到全省放射诊疗总频次。根据《2017年江苏统计年鉴》^[6]公布的江苏省2016年总人口数为7 998.6万人，得出江苏省放射诊疗总频度见表 4。由表 4可见，三因素综合估算和工作人员总数估算的95%置信区间相对较小，三因素估算方法决定系数R²达0.928。由此我们选择三因素拟合估算的总频次乘以各类应用的构成比得出2016年江苏省各类医疗照射频度。同时，根据1999年江苏省医疗照射水平调查结果，1998年度放射诊断应用的年频度229.39人次/千人口，CT检查的年频度为10.3人次/千人口^[4]，核医学应用0.58人次/千人口^[7]，放射治疗0.351例/千人口^[8]，估算1998年至2016年的各类放射诊疗频度年增长率和5年增长率，见表 5。

3 讨论

本次抽样调查2016年医疗照射总频度为926.62人次/千人口，放射诊断总频度为911.70人次/千人口，平均年增长率为8.0%，平均5年增长率为46.7%，江苏省放射诊断频度尚未达到UNSCEAR2008报告书^[1]中Ⅰ类保健水平国家1 332人次/千人口，核医学诊断的频度为7.78人次/千人口，放射治疗1.85人次/千人口，与Ⅰ类保健水平国家的19人次/千人口和2.4人次/千人口尚有距离。口腔摄片23.54人次/千人口，远低于Ⅰ类保健水平国家275人次/千人口水平，与全球平均74人次/千人口相比，也有距离。

医疗照射应用中，X射线摄影占57.11%，是医疗照射应用的最大份额。但不容忽视的是CT检查年频度为313.10人次/千人口，平均年增长率为20.9%，平均5年增长率为158.0%，现已占所有放射诊疗应用的34%，成为本次研究增长最快的应用类型，其所致群体剂量不容忽视。吴前芝报道^[9]，江苏省人民医院急诊CT的患者阳性率仅为34.9%，远低于原卫生部规定的大于60%要求，因此临床检查方面应加强患者CT检查的正当性分析。其次为核医学应用的增长，特别是核医学诊断，年增长率16.1%，5年平均增长率110.6%，意味着每5年增长1.1倍，可能与PET临床应用有关。

通过对部分医疗机构的抽样调查，分析年门急诊量、住院人数、医院工作人员总数，放射工作人员数与设备数与医疗照射频度之间的相关关系，拟合回归方程，建立放射诊疗应用的频度预测模型，依据江苏省2017年卫生计生年鉴的门急诊量、住院人数、医生总数，获得全省医疗照射频度数据，苏垠平^[10]等人用门诊量单因素估算医疗照射频度，给我们提供了思路，但本研究发现，单因素估算结果之间差异较大，且决定系数较低(表 4)，因此认为多因素估算优于单因素估算。但多因素相关分析时虽决定系数R²达0.942，而其中只有设备数P值小于0.05的(表 1)，显示结果不稳定，并且调查对象未包括社区服务中心、部队医院等，未考虑医疗照射患者的省内省外流入和流出比例，估算结果有待进一步调查研究核实。

调查发现部分医院介入、放疗和核医学应用患者信息登记并没有纳入PACS或RIS系统，仍然采用手工登记。同时许多医疗机构口腔的摄影患者信息既没有纳入PACS或RIS系统，也没有良好的手工登记习惯，造成口腔摄影频度信息的不完整。应加强医院统一的信息化建设。

放射诊疗频度调查是促进医疗照射防护的主要工作之一，也为卫生部门合理配置资源提供信息，应尽早建立全国统一的放射诊疗信息报告制度，最终实现医院放射诊疗数据网络直报。

致谢: 江苏省卫生计生委和各级卫生计生行政部门、江苏省卫生监督所、13个各设区市疾病预防控制中心和各有关医疗机构，在本次调查工作中给予了大力支持和帮助，特此致谢。