近年来3D-CRT技术在实体肿瘤放疗过程当中得到广泛应用，能够借助于计算机来得到肿瘤及其附近组织三维形态，控制射线在肿瘤位置，降低健康组织的照射量，但是3D-CRT技术在治疗的过程中也存在一定的缺陷，比如剂量难以控制在计划的区域内，从而引发附近器官的并发症^[1]。IMRT是3D-CRT技术基础上发展起来的一种治疗方式，可以有效调节放射野当汇总各个位置照射的强度，能够很好的控制照射的范围，减少放射治疗对附近器官的不良影响^[2]。为进一步改进乳腺癌患者的治疗效果，本研究在左侧乳腺癌患者进行改良根治术治疗之后应用IMRT治疗，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2016年2月-2017年2月我院收治的行改良根治术的乳腺癌患者90例，纳入标准：患者符合《乳腺癌诊疗规范》当中相关标准^[3]；均属于单发病灶；均为左侧乳腺癌患者；均无胸部放疗史；患者血象正常；未出现淋巴结转移；患者均知情并同意本研究。排除标准：合并心肺功能障碍；存在远处转移；存在急性感染；合并其他恶性肿瘤；合并严重肝肾功能障碍；妊娠哺乳期女性。对照组45例，年龄26~59岁，平均(37.1±1.2)岁，Ⅰ期29例，Ⅱ期16例；研究组45例，年龄24~58岁，平均(36.9±1.5)岁，Ⅰ期30例，Ⅱ期15例。两组患者一般资料有可比性(P>0.05)。本研究经过伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均应用改良根治术，进行乳房切除之后清扫淋巴结，并在此基础上进行3期化疗。

1.2.1 体位固定以及CT模拟方法

扫描两组患者的仰卧，应用乳腺托架网膜进行固定，从而确保患者患侧的上肢上举，降低肺部照射的剂量，确定臂托高度以及头枕的具体位置，在确保患者舒适的基础上进行乳腺托架的调整。合理调节确保患者的胸壁使其与模拟机的床面保持平行。使用激光在患者的身体表面确定定位位置，之后应用CT扫描，在扫描之前需要指导患者深呼吸，范围需要涵盖患者的乳腺，从环状软骨的上缘直到肝脏的下缘，完整覆盖周围器官例如肺、心脏、对侧乳腺以及肝脏等。传输模拟CT图像到治疗计划系统^[4]。

1.2.2 勾画靶区

将扫描得到的CT模拟图像完成三维重建。其中计划靶区为患者的锁骨区野边界，其中上界是患者的环甲切迹而下界是患者的锁骨头下缘。胸壁野确定方面，上界为患者的锁骨头下缘同时下界为患者的乳房沟下方3 cm位置。OAR定义是同侧以及对侧的心脏、肺以及乳腺等^[5]。

1.2.3 治疗方法

研究组患者应用IMRT技术进行放疗，对照组患者应用3D-CRT放疗。IMRT以及3D-CRT治疗计划方面，选择6 MV X线，选用2野照射，设置剂量条件，将计划靶区当中的最大剂量低于105%当作处方剂量，同侧肺的最大剂量需要低于处方剂量，心脏最大剂量需要低于30 Gy。照射处方总剂量均是50 Gy/25次，每周5次，持续治疗25次^[6]。

1.3 观察指标

完成放疗计划之后，应用剂量分布图对比正常组织以及靶区照射剂量的分布情况，评估两组患者的适形指数(CI)、均匀性指数(HI)以及不良反应发生情况。HI是5%V最低剂量与95%V最低剂量之间的比例，数值越接近1提示剂量有着更为理想的均匀性^[7]。CI是95%剂量曲线体积同PTV体积的对比，数值越接近1提示效果约为理想。对比两种方法的V接受≥95%、≥105%、≥110%以及115%剂量的体积分数，即V95%、V105%、Vl10%以及V115%，同时对比肺以及心脏接受照射的百分比^[8]。统计患者对侧乳腺以及肝脏的平均剂量。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS18.0进行分析，其中计数资料进行χ²检验，计量资料进行t检验，P < 0.05提示有显著差异。

2 结果 2.1 两组患者靶区剂量学对比

IMRT同3D-CRT靶区剂量百分比无明显区别(P>0.05)，IMRT的V105%、V110%、V115%显著低于3D-CRT(P < 0.05)，同时IMRT的HI显著低于(P < 0.05)，见表 1。

2.2 两组患者器官剂量学对比

同3D-CRT比较而言，IMRT可以有效减少患侧肺、心脏、肝脏以及对侧乳腺受照剂量(P < 0.05)，见表 2。

2.3 两组患者不良反应发生情况对比

IMRT计划的肝炎、放射性肺损伤、骨髓抑制、胸骨后疼痛以及消化障碍等不良反应发生情况显著低于3D-CRT计划(P < 0.05)，见表 3。

3 讨论

随着临床治疗技术的改进以及对乳腺癌的不断研究，再加上人们对于乳腺癌思想和治疗理念的转变，使得乳腺癌进入了综合治疗的阶段，分为局部和全身的治疗。局部治疗包括手术治疗和放射性治疗，全身治疗则包括中医治疗、化疗以及内分泌治疗等。局部治疗和全身治疗有各自的优点和缺点，局部治疗一般针对晚期的患者，全身治疗大都针对早、中期的患者，注重的是患者寿命的延长和生活质量的提高。目前，患者对生活质量以及治疗效果的要求随之提高。受乳腺生理特点的影响，常规放疗技术应用过程当中存在很多缺陷，无法实现剂量的均匀性分布。与此同时照射治疗有可能危及患者的器官，这是因为常规照射会危及部分肺以及心脏，同时对侧肝脏以及乳腺也会受到部分照射，加大患者不良反应的发生风险^[9-10]。改进乳腺癌根治术之后的放射治疗技术，从而降低器官组织不良反应成为研究的重点。

乳腺癌可以说是我国常见的女性恶性肿瘤，改良根治术是常用治疗方式，最根本的是切除病变的组织，然后根据不同患者的身体素质情况进行化疗、放疗或者生物治疗等。在进行乳腺切除术时，切除的仅仅是肉眼能看得见的病灶，一些残余的细胞可能会存在于附近的组织里，治疗不及时的话就会导致复发甚至对患者的生命安全造成威胁。因此，放疗越来越受到人们的重视，它可以杀死残存的病原细胞，从而使乳腺癌复发的可能性减小。近年来乳腺癌治疗技术持续改进，长期存活患者的数量越来越多，放疗毒副反应日益受到医务人员的重视^[11]。多年沿用的常规外照射治疗虽然比较简便，不过同样存在很多缺陷，由于乳腺在生理组织上比较特殊，导致常规的放疗技术在使用的时候具有很大的局限性，①乳腺癌患者术后复发的部位主要是胸壁淋巴结引流区，例如腋窝位置以及锁骨上区位置。常规电子线照射将锁骨上下野位置以及胸壁野位置，当作独立照射野进行处理，两野衔接位置容易出现剂量的冷点以及热区。②因为患者的胸壁弧形走形，哪怕在相同的照射野当中，剂量的分布往往也不够分不均匀。③因为部分患者的锁骨淋巴引流位置距离皮肤距离超过3 cm，这样一来就使得将3 cm当作参考深度的剂量计算方案均匀性比较差，相当一部分的靶区无法得到充裕处方剂量^[12]。由此可知，常规的电子线照射会不可避免的对人体的心、肺等组织造成一定的损伤，因此可以判断常规电子线进行照射无法满足临床治疗的要求。IMRT可以在射野方向调节射线束强度，从而使得一个射野当中出现强度的不均匀分布，给予靶区高剂量照射，最大限度保护肿瘤附近的正常组织，从而实现理想的三维剂量分布。总的来说，IMRT和常规的电子线照射治疗都有各自的优点和缺点，在实际的临床应用中都能很好的满足病人的需求，达到相对满意的效果。但是对于放射治疗对于乳腺患者带来的副作用也不可忽视，在放射性治疗下患者容易出现肺炎、心脏组织受损、形成第二肿瘤等副作用，也就减小了放射治疗的优势，甚至会减少患者的寿命，使患者的生活质量大打折扣。因此在进行放射治疗的时候应尽可能的避免对周围组织的损伤。

本次研究结果显示，IMRT同3D-CRT靶区剂量百分比无明显区别(P>0.05)，IMRT的V105%、V110%、V115%显著低于3D-CRT(P < 0.05)，同时IMRT的HI显著低于(P < 0.05)。这提示IMRT同3D-CRT都能够比较理想地覆盖靶区，不过IMRT计划同3D-CRT计划比较而言显著下降，同时IMRT在剂量适形性以及均匀性方面都显著优于3D-CRT，同相关研究的结果比较一致^[13]。同3D-CRT比较而言，IMRT的治疗就较为精准，虽然也不可避免的出现一些不稳定的因素导致治疗的效果不是很明显，但是目前来说，没有比IMRT更为精确的放疗技术，导致IMRT出现不确定性的因素有很多种，如勾画的靶区是不是准确、患者生理活动的影响等。相关统计的结果显示，随着乳腺癌患者存活数量的上升，3D-CRT毒性反应的报道也越来越多，从而影响到患者的生存质量。3D-CRT技术可以彻底覆盖靶区，不过患者病灶附近的健康组织同样面临高剂量照射，容易出现照射性损伤。

另外，表 2研究结果显示，IMRT可以有效减少患侧肺、心脏、肝脏以及对侧乳腺受照剂量(P < 0.05)。相关研究的结果显示，改良根治术之后腋窝淋巴结检验结果为阳性的患者，进行放射治疗能够有效降低复发率，延长患者的生存时间，其中照射靶区需要包括患者的同侧胸壁以及乳淋巴结位置。在改良根治手术治疗之后出现复发的乳腺癌患者当中，内乳淋巴结累及的频率位居胸壁淋巴结以及锁骨上淋巴结之后，占据复发患者的10%左右。对于左侧肿瘤的乳腺癌患者而言，内乳区放射治疗因为容易诱发放射性心脏损伤因此存在着比较多的争议。近年来临床上放疗技术不断发展进步，放射性心脏损伤发生风险随之降低，不过有着心脏毒性的蒽环类药物以及赫赛汀类药物的应用，加大了患者心功能损伤出现的几率。所以继续改进放射治疗技术，降低左侧乳腺癌患者出现放射性心脏损伤的风险，从而改善患者的放疗效果。既往研究结果显示^[14]，三维适形放疗同扩大切线野放疗以及和混合射线放疗对比而言，能够改进靶区剂量的均匀性以及覆盖程度，代价是加大患者的心脏受照剂量。

IMRT计划可以有效降低器官照射剂量，有利于保护患者的心脏、肝脏以及肺等器官组织，本研究结果当中IMRT计划的肝炎、放射性肺损伤、骨髓抑制、胸骨后疼痛以及消化障碍等不良反应发生情况显著低于3D-CRT计划(P < 0.05)，这提示应用IMRT治疗研究组患者不良反应发生风险显著低于应用3D-CRT治疗的对照组患者。改良根治术治疗的乳腺癌患者应用IMRT技术，在剂量分布、靶区覆盖以及降低健康组织受照剂量方面，要显著优于3D-CRT技术，不过对于改进患者局部控制率以及延长患者的生存期限方面，还需要后续的研究。除此之外，因为卷入照射野当中的对侧乳腺体积以及受照剂量要高于电子线的照射，低剂量辐射导致的肿瘤发生风险受到医务人员的重视，因此在设计计划时候需要最大限度减少危及患者器官组织的受照剂量以及体积^[15]。最后因为适形调强技术有着高度适形以及边缘剂量较少等方面的特点，剂量分布受摆位误差以及器官运动的影响较为明显。在胸壁放疗过程当中，对于靶区勾画以及患者体位的摆位固定提出更为严格的要求。因此在治理过程当中需要建立健全规章制度，同时严格执行操作规程，从而降低各个环节出现的误差，提高治疗的安全性。

综上所述，乳腺癌根治术患者应用IMRT以及3D-CRT的靶区覆盖率都较为理想，但是MIRT在剂量均匀性以及靶区适形度方面更为理想，MIRT能够将个体化治疗的优势体现出来，将放射控制在一定的范围内，减少了对周围心、肺等组织的损害，同时能够降低患者不良反应发生风险，临床上应当进一步推广应用。