X射线诊断医疗照射应用广泛，迄今已有一百余年历史，在医疗照射中占据最大份额^[1]。UNSCEAR报告1991-1996年诊断医疗照射检查的全球应用量从24亿增长至36亿，增长近50%^[2]。目前医用X射线诊断设备在临床得到了大量应用，是临床诊断中不可或缺的辅助设备^[3]。同放射治疗、介入治疗、临床核医学的照射频度调查比较，医用X射线诊断照射频度调查的任务量和难度相对较大。自20世纪开展“九五”期间医疗照射水平调查研究后，我省近年来未开展放射频度调查，为了解我省医用X射线诊断照射频度的新变化，进行此次调查。

1 对象和方法 1.1 调查对象

按照全国医疗照射剂量及频度调查项目的要求，需调查医疗机构总数的1%，以30家为上限。我省医疗机构总数超过三千家，采用分层随机抽样方法，将河北省11个设区市按照地理分布和人口密度分为冀北、冀中、冀南三区，北部随机抽取承德市；中部随机抽取廊坊市、唐山市；南部随机抽取石家庄市、邯郸市、沧州市。在唐山市随机抽取1家二级医院进行预调查，之后于其余五市开展分层随机抽样调查，各市按照医院等级分层，每层随机选取三级医院1家，二级医院2家，一级医院3家。按照此原则实际共调查医用辐射机构31家，含三级医院5家，二级医院11家，一级医院15家。

1.2 调查方法

按照国家方案要求，采用全国统一的调查表调查，抽查内容首选从医院信息管理系统(HIS系统)读取，其次选择从人工记录中抄录相关信息。对受检者的年龄组划分，依据UNSCEAR的分法，即分为0~15、>15~≤40、＞40岁^[4]。

1.3 调查内容

普查医疗机构的诊疗设备数量、放射诊疗类型等，抽查31家医院2016年1月1日-12月31日门急诊量、住院人数、放射工作人员数及常规X射线诊断(含CR和DR)、数字胃肠机、口腔、造影、碎石、CT诊断等在不同性别和年龄段患者中的应用频次。

1.4 质量控制

由经过统一培训的人员进行调查。通过医院信息管理系统获得检查频次数据的同时，适当开展人工抽样对检查频次进行复核，分别记录每台设备的检查频次及该设备的基本信息。

1.5 统计学方法

用统计软件SPSS 17.0对数据进行统计分析，P≤0.05为差异有统计学意义。采用多元线性回归方法建立回归方程，根据2017中国卫生和计划生育统计年鉴公布的2016年医院总门急诊量、年末常住总人口数^[5]和河北省统计局公布的流动人口数^[6]等估算全省X射线诊断医疗照射总人次及应用频度。采用点估计方法估算相同检查类型中不同等级医院的X射线诊断医疗照射应用频度。

2 结果 2.1 概况

我省有11个市、168个县区，根据2017中国卫生和计划生育统计年鉴公布数据，常住人口数7 470万^[5], 根据河北省统计局公布数据，2012年年末全省常住人口7 287.51万人，流动人口676.99万人^[6]，流动人口约占当年常住人口的9.3%。由此比例估算2016年流动人口为694.71万人，则2016年总人口为8 164.71万人。2016年全省共有三级医院69家，二级医院(含口腔、肿瘤、中医医院)482家，一级医院825家，其中不含妇幼保健院和乡镇卫生院，将妇幼保健院191家算入二级医院，将乡镇卫生院1 970家算入一级医院，故共有三级医院69家，二级医院673家，一级医院2 795家，合计医院3 537家^[5]。全省共配备医用诊断X射线机6 210台(不包含牙科诊所配备的设备)，每万人拥有0.76台X射线诊断设备，在所有X射线诊断设备中，摄影机占比最大为55.70%，其次为CT机占14.14%。见表 1。

2.2 X射线诊断医疗照射受检者性别年龄分布

调查的医院中，接受X射线诊断照射的男性稍多于女性，性别比例为1：0.93。在颈椎、腰椎、骨盆及髋关节、牙科摄影、脊柱CT、盆腔CT等检查项上女性受检比例高于男性。不同年龄段人群中，40岁以上人群的受照比例最高为52.35%，15岁以下青少年受照最少，占比13.90%，在胸部透视、牙科摄影、输卵管造影、五官CT、四肢CT等部位15~40岁人群受照比例最高。见表 2。

2.3 不同检查类型X射线诊断医疗照射在相同等级医院的应用

在所有照射类型中，CT应用占40.12%，胸部摄影、透视占25.91%，其余部位透视、摄影及碎石占33.97%。

三级医院中，诊断应用最多的前五位分别为胸部摄影占17.62%，牙科摄影占11.09%，颅脑CT占10.53%，胸部透视占8.35%，胸部CT占7.91%。二级医院中，诊断应用最多的前五位分别为胸部摄影占20.02%，颅脑CT占19.31%，胸部CT占11.33%，四肢及关节摄影占10.30%，腹部CT占5.85%。一级医院中，诊断应用最多的前五位分别为胸部摄影占33.05%，四肢及关节摄影占18.76%，腰椎摄影占11.22%，颈椎摄影占9.50%，脊柱CT占6.87%，见表 3。

2.4 X射线诊断医疗照射总人次及年应用频度

将所调查医院的门急诊量、住院量、全部工作人员数、设备数、医院等级作为自变量，照射总人次作为因变量，采用多元逐步回归方法分析，经强制通零处理，结果见表 4，建立线性回归方程，Y=0.22X，其中Y为照射总人次，X为门急诊量。方程的R²=0.91，F=301.84，P=0.00。根据2017中国卫生和计划生育统计年鉴公布的2016年医院总门急诊量131 812 056人次^[5]进行计算，总应用频次为2 899.87万。我省2016年总人口为8 164.71万人，年应用频度为总应用频次与总人口数之商，为355.17人次/千人口。

2.5 不同等级医院X射线诊断医疗照射在相同检查类型的应用

本次调查三级医院5家，二级医院11家，一级医院15家。2016年全省有三级医院69家，二级医院673家，一级医院2 795家^[5]。按照所选不同等级医院的X射线诊断医疗照射人次点估计全省不同等级医院照射人次，采用公式为：某检查类型在某等级医院的总照射人次=该检查类型在该等级医院调查的照射人次/该等级调查医院数×该等级全省医院总数。由表 5可见，胸部摄影、胸部透视、腹部摄影、消化系统造影、牙科摄影及CT等检查在二级医院的应用多于其他等级医院，二级医院的X射线应用约占总应用的66.65%。

3 讨论

本次调查在全省3 537家医院中共抽取样本31家医院，抽样比占全省医院总数的0.88%，样本量虽小，但数据质控严格，保证了数据的真实性。根据2017中国卫生和计划生育统计年鉴，2016年全国共有三级医院2 232家、二级医院7 944家、一级医院9 282家；诊疗人次数三级医院为162 784.8万人次、二级医院为121 666.5万人次、一级及未定级医院为42 504.6万人次^[5]，据此计算单个三、二、一级医院的诊疗人次数之比为15.92：3.34：1。三级医院数量占医院总数的11.47%，承担诊疗任务量占比49.79%，一级医院占医院总数的47.70%，承担13.00%的诊疗任务，三级医院数量少，但诊疗量大，一级医院数量大，但诊疗量小。门诊量大的层的调查对总体的影响较大，抽样比应尽可能的大些^[7]。本次抽取各层样本数时未采取等比例抽样方法，以各级医院数量与诊疗量乘积占总数的比值作为层权进行分层，使各级医院抽样量占总样本量的比重分别为16.13%、35.49%、48.39%，增加了三级医院和二级医院的抽样比，一定程度缩小抽样误差，综合考虑地理分布和人口因素后，通过非等比例分层随机抽样，增加抽取样本的代表性。

“九五”期间全省配备诊断X射线机2 628台(X-CT机231台)^[8]，与之相比我省2016年设备总数和CT机数量均显著增加。每万人拥有的X射线诊断设备总数、牙科机、乳腺机、X-CT机数量显著高于“九五”期间全国调查平均水平^[9]。“九五”期间1996年和1998年X射线照射人次数分别为1 023.56万和1 101.21万，年应用频度分别为157.86人次/千人口和167.63人次/千人口^[8]，与之相比，我省2016年X射线诊断医疗照射总人次2 899.87万及应用频度355.17人次/千人口均超过“九五”期间两倍。UNSCEAR报告^[2]2008年放射诊断频度全球平均为488次/千人口，医疗保健水平Ⅱ类国家平均为332次/千人口。我省放射诊断频度与Ⅱ类医疗保健水平国家相当，但低于全球平均值。国内近期同类调查情况如下，上海市2009年各类X射线诊断检查年应用频度高达780.44人次/千人口^[10]，福建南平市2013年调查放射诊断照射频度为322.76人次/千人口^[11]，四川绵竹市2016年放射诊断照射频度为510.67人次/千人口^[12]，江苏省估算2017年普放诊断频度为303次/千人口^[13]，宁夏2017年X射线诊断频度为727.9人次/千人口^[14]。与这些省市相比，我省的X射线诊断应用频度处于中等水平，显著低于上海、宁夏和绵竹，可能与我省经济情况、人口数量及医疗水平等相关。

接受X射线医疗照射检查的男性稍多于女性，对比“九五”期间的性别比1：0.71^[8]下降23.4%，提示进行摄影检查的女性数量相对增加，男女比例不断缩小。此次调查40岁以上人群受照比例最高，与“九五”期间的16~ 40岁年龄段受检者较多(43.7%)^[8]比较，受照人群向老龄偏移，反映随着经济发展水平提高，患者就医能力有所提高，伴随生活条件持续改善，居民身体素质显著提高。此次调查中，15岁以下人群受照比例低，可能由于所选调查医院中未包含儿童医院，仅含妇幼保健院三家，且均为二级医院，照射应用量较少有关。

“九五”期间调查发现，我省胸透应用多于拍片，胸透所致受检者体表剂量比拍摄胸片正位者大14.8倍，当时曾大力倡导，非临床必要，用拍摄胸片代替胸透^[8]。与1998年调查结果相比，本次调查发现胸部透视在不同等级医院中占比均显著降低；胸部摄影在三级医院比例降低，在其余两级医院中有不同程度升高。提示近年来，伴随医疗器械更新换代，透视机应用减少，胸部摄影逐渐取代胸透，是医疗照射防护工作开展的成果。CT机数量仅占所有诊断设备的14.14%，每百万人拥有11台，在调查的医院中承担40.12%的照射任务，同98年调查数据相比，在三、二、一级医疗机构中的占比由98年的19.2%、11.3%、0.2%上升为33.72%、49.64%和15.17%，是所有X射线检查中占比升高最明显项。张燕等^[15]调查福建省7家医院的CT应用人次在总X射线影像诊断检查人次中占比最高为48.86%。苏垠平等^[16]曾预测2005-2014年全国CT检查总人次的年增长率为11.7%。与传统X射线摄影检查比较，CT检查具有分辨率高、可以三维重建成像等优势，但所致受检者受照剂量通常要比传统X射线摄影检查高许多^[17]，CT检查带来的大额辐射剂量已经成为临床及社会关注的热点^[18]。随着CT设备应用的显著增加，提示在X射线医疗照射方面应着重加强对于CT受检者的个人防护。

估算全省不同等级医院X射线诊断医疗照射在同种检查类型中的应用频度，二级医院数量占医疗机构总数的19.03%，但承担的X射线检查工作量最多为66.65%，江苏省2015年调查4县区的放射诊断频度，结果显示数量占比16%的二级医院，放射诊断频次在总频度中占比最高为45%^[13]，我省调查结果与其类似。胸部摄影、透视、腹部摄影、消化系统造影、牙科摄影及CT等检查在二级医院的应用多于其他等级医院，可能与医改及分级诊疗机制的施行有关。

本次采用分层随机抽样方法调查了31家医疗机构，覆盖全省不同区域，以较少的投入对全省X射线诊断照射频度进行了估计，对于不同类型X射线诊断医疗照射的分布及应用情况有所了解，有利于对X射线医疗照射开展针对性放射防护。之后的调查，将把频度调查结果与剂量调查相结合，以便更好地估算人群受照剂量，利于进一步开展放射防护工作。