在常规X射线透视诊断检查中，透视受检者入射体表空气比释动能率是一个重要的放射安全指标。通过控制该指标，可以减少受检者额外的剂量负担，也是对医疗照射放射防护最优化原则的遵循。本调查旨在研究福州市常规X射线透视受检者入射体表空气比释动能率典型值水平及其控制措施，以保障广大受检者健康权益，同时为放射卫生监督部门执法提供科学依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

本次调查研究对象为福州市辖区内所有医用常规X射线影像增强器透视装置(不含数字减影血管造影与平板透视机)，涵盖省、市、县(区)及乡镇公立与民营医疗机构与体检机构。医院按照卫计委综合医院评审标准分一级、二级和三级医院共三个等级归类，将疾控中心与体检机构划为其它类。调查数据来自福州市疾病预防控制中心(乙级资质)、福建省职业病与化学中毒预防控制中心等其它甲级资质检测机构出具的报告。调查时间为2016-2017年，不含重复检测的透视装置。

1.2 研究方法

按《医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范》(WS 76-2011)开展检测，内容为“透视受检者入射体表空气比释动能率典型值”。追踪检测仪器采用瑞典RTI公司B-Piranha 657 X射线多功能质量检测仪，仪器每年均检定。严格按照仪器使用说明书进行操作，检测时，探头避开AEC区域，并考虑反散射，见表 1。

1.3 干预对象与方法

按照《放射诊疗管理规定》职责分工，对市级及以下卫计委管理的放射诊疗单位进行控制措施研究，参照《医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范》(WS 76-2011)技术要求，有影像增强器的“透视受检者入射体表空气比释动能率典型值”＞25 mGy/min为超标，透视荧光屏的“透视受检者入射体表空气比释动能率典型值”＞50 mGy/min为超标，见表 2。对超标者采取干预，具体方法为现场调整检测与维修过程跟踪检测，并调查超标原因与控制措施。

2 结果 2.1 透视受检者入射体表空气比释动能率典型值水平

福州市常规X射线机透视受检者入射体表空气比释动能率典型值水平，医院按三个等级进行对比，超标率:Ⅰ级＞Ⅱ级＞Ⅲ级，民营＞公立。见表 3。

2.2 干预结果

全市检测调查医用常规X射线透视机87台。未见普通荧光屏透视机；有影像增强器而无自动照射量率控制(automatic exposure rate contro，AERC)3台；其余为有影像增强器并有AERC和自动亮度控制的X-TV式透视机。透视受检者入射体表空气比释动能率典型值＞25 mGy/min为22台。对其中17台(市级及以下卫计委管理)开展干预，5台通过手动调整(4台采用“高电压、低电流”，1台采用Cu滤过板)，5台通过拆机维修(影像增强器2台、输出屏除尘与更换摄像机1台、高压电路1台、拆除滤线栅1台)，透视受检者入射体表空气比释动能率典型值降为≤25 mGy/min；停机4台；待置换新机3台。该17台透视机，使用年限1~5年6台；6~9年5台；11~14年6台，最长14年，最短1年，生产厂家既有国内也有国外的。

3 讨论

随着科学技术的发展，DR、CT、胃镜的大量普及，医用常规X射线透视机的许多功能逐渐被替代。福州作为沿海城市，经济较为发达，近年来政府采购大量DR配备基层，透视机逐年被置换淘汰，总体数量锐减，全市130个乡镇卫生院，仅15台X射线透视机在使用。县级以上Ⅱ级、Ⅲ级医院，透视机使用频次也逐年减少。本次调查的87台医用常规X射线透视机中，透视受检者入射体表空气比释动能率典型值＞25 mGy/min仍有22台，超标率达25.3%。超标的原因主要是机器老化与故障，以影像增强器、摄像机、高压电路为主，同时医生检查操作技术也是一个原因。但我们认为改善透视受检者入射体表剂量率应采取综合控制措施，并由放射诊疗单位、厂家、监督部门、提供质控检测的技术服务机构，以及放射工作人员与工程师共同应对。现就以下几个方面展开讨论。

3.1 加强对透视受检者的防护意识，控制入射体表空气比释动能率典型值

医用常规X射线受检者的放射防护，除了对受检者的非投照部位进行屏蔽，以及采取合适的体位外^[1]，对受照部位则应遵循防护最优化原则，在保证影像质量前提下，使其接受剂量保持在可以合理达到的最低水平。我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准(GB 18871-2002)》(简称CBSS)^[2]提出医疗照射指导水平(guidance level for medical exposure)，国际放射防护委员会(ICRP)提出诊断参考水平(diagnostic reference level，DRLs)，“透视受检者入射体表空气比释动能率典型值”符合或优于国家标准所规定指标数值，是控制医疗照射指导水平或DRLs的保障措施之一。同时，认真执行质量控制检测规范也可以减少因设备故障导致的受检者额外的剂量负担。

3.2 加强质量控制检测，及时维修剂量超标透视机并追踪校正情况

透视机在频繁的使用过程，出现老化或部件故障，以及新机器的质量问题，都可能导致“透视受检者入射体表空气比释动能率典型值”超标，因此加强质量控制检测十分重要。《放射诊疗管理规定》第二十条要求：新安装、维修或更换重要部件后的X射线装置，经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构检测合格后方可投入使用，同时应每年开展一次状态检测，不合格者不得使用。本次调查发现，超标机器使用年限最短的1年，该机在未开展验收检测的情况下，就投入使用，是新设备质量问题，还是使用过程中出现故障，无法判断，这不仅违反了《放射诊疗管理规定》，也导致维修费用的纠纷。目前我市每年一次状态检测基本可以落实到位，但检测间隔时间安排不当有时超过十二个月，如上一年度在上半年检测，下一年度在下半年检测，而在这段时间内，新出现“透视受检者入射体表空气比释动能率典型值”超标的透视装置，如不及时维修校正，势必造成众多受检者照射剂量实际超过医疗照射指导水平。另外，我们在追踪调查中发现，一些放射诊疗单位维修时效慢，工作拖沓，甚至超过半年还未开展维修。还有一些使用年限较长的透视设备，各部件老化、或已经过多次维修或更换部件，工程师需经过多次判断维修才能解决问题，而每一次的维修后剂量检测从申请到安排又需等待一定时间，十分烦心。因此对受检者的放射防护工作不是一蹴而就的，必须加强监督力度，持之以恒。

3.3 采用“高电压、低电流、厚滤过”等合理操作方法

为使受检者所受照射减少至最低程度，可按照《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》(GB 16348-2010)的要求：“在不影响获得诊断信息的前提下，一般应以‘高电压、低电流、厚过滤’为原则进行工作”^[2-3]。本次调查，福州市未见普通荧光屏透视机，但还有部分有影像增强器无AERC的透视机，需手动调节管电压、管电流；一些早期生产的透视机(如万东F52-8C透视机等)，尽管有IBS (Image brightness stability)或ABC (Automatic brightness control)即亮度自动控制^[4]状态按钮，但只能半自动，此类透视机需通过手动调节管电流，机器自动调节管电压；或手动调节管电压，机器自动调节管电流来调节亮度^[5-6]。因透视条件无法固定设置在70 kV、1 mA，故按AERC进行质控检测。

3.3.1 高电压、低电流

有不少放射科医生在操作万东F52-8C透视机时，误认为设置IBS后，是全自动，从未调节mA且mA可能不小心设置过大，在质控检测实践中，多次发现“透视受检者入射体表空气比释动能率典型值”超标，调整方法是在踩踏透视脚闸或按下透视键的同时，手动调低mA，将mA设置在0.7~0.9 mA之间(经验值)，kV由机器自行调整增高，此时X射线束能量增大，穿透人体能力增强^[7]，与较低管电压相比，以较小的入射体表剂量率就能满足影像接收器所需要的剂量率^[2]，进行AERC透视，同时管电流降低，射线量也减少，透视受检者入射体表空气比释动能率典型值可下降至符合或优于WS 76-2011的技术指标，干预成功。但高电压导致影像对比度降低^[8]，故仅适合于钡剂检查等骨对比并不重要的场合^[2]。

3.3.2 厚滤过

还有一些机型(如西门子R100)，通过调节遮线器上的Cu滤过板(0.1 mm时可致皮肤剂量降低33%)^[8]来吸收X射线束中对成像无益的低能软射线，实现降低透视受检者入射体表空气比释动能率典型值的目标，但该方法只适用于暂时防护。

3.3.3 滤线栅

调查中发现个别工程师以拆卸影像增强器内滤线栅方法来降低受检者入射体表空气比释动能率典型值(可降低1/2~3/4)，尽管通过了质控检测，但影响了影像对比度，是不妥的(除儿童)^{[2, 9-10]}，应严格禁止。

3.4 开展放射工作人员培训，增强职业道德并保持对剂量增高的警觉性

放射工作人员是对受检者进行放射防护的具体实施者，应让他们接受厂家系统的操作技术培训，同时接受卫生监督部门组织的放射防护培训，以提高他们对常规X射线机透视受检者入射体表空气比释动能率典型值的正确认识。一些放射工作人员从自身的防护角度考虑，对机房射线的屏蔽检测结果十分关注，而对质控检测结果明显重视不够，尽管知道透视机“透视受检者入射体表空气比释动能率典型值”超标，但由于并不影响影像质量，且认为机器故障属于设备科负责，不便插手，对维护工作缺乏热情，没有考虑其与医疗照射指导水平息息相关，损害了受检者(特别是健康检查)的健康权益，甚至可能导致医患纠纷。放射工作人员应增强职业道德，遵从放射防护最优化的原则，积极采取改善行动，争取领导重视，协调相关科室，使透视设备质控符合规范的技术要求。同时提高诊断水平，认真选择各种操作参数，在透视检查时尽量缩短曝光时间，准确对位；进行骨科整复和取异物时，不连续曝光，并尽可能缩短累积曝光时间。

3.5 存在问题与倡议

在调查中发现，省、市等Ⅲ级或Ⅱ级医院的透视设备比基层Ⅰ级医院昂贵、先进，大多采用灵敏度高的影像增强器，而且防尘保洁工作较好，杋房安装除湿器与空调，通风防潮，以利于透视设备的保养，故可减少故障的发生。公立医院的设备投入与维护费用也优于民营医院。但民营医院维修的时效性比维修需要预算的公立医院快。同时也发现，多家基层放射诊疗单位在接到整改建议后，直接选择停机报废，主要原因是透视检查人数少、收费低；维护周期短、费用高；监管单位多，开支大，入不敷出，这也反映了当前X射线透视机的使用窘境。还有3家待换新机单位，因资金需要年度预算，透视工作又无法暂停，如交通事故的骨科手术、从业人员的预防性体检，故未能及时停机处理。目前，Ⅰ级医院因经费有限(包括民营医院)，仍在购置价格低廉的透视装置，影像增强器质量相对较差，维修风险高，因此厂家在放射防护上责无旁贷。波恩行动倡议书——国际原子能机构和世界卫生组织的联合立场声明，其中就要求厂家要不断改进设备硬件和软件的设计(采用默认而不是可选的功能)，加强辐射防护功能，还应对设备使用者加强培训，并解决条件差的基层放射诊疗单位的维护需要，并在辐射防护和安全方面提供支持。由疾控部门质控检测发现的问题通常能够得到及时处理，但随着第三方质控检测单位的兴起，如何将质控检测与校正结果准确和及时汇报到监督部门，以及是否建立网络直报系统，已成为当前必须面对的问题。