近年来，核与放射技术飞速发展，与此同时，放射防护技术也在突飞猛进。据不完全统计，我国现有放射工作人员超过30万人之多，放射工作人员的工作环境与以前相比有了极大的改进，职业性放射病的发病也较前有了大幅降低。但是由于某些放射性肿瘤潜伏期长，因早年防护不当而引起的肿瘤还时有发生；由于放射实践单位或者放射工作人员的思想麻痹或不留心，辐射事故也偶有发生，据彭建亮^[1]的报道，2008-2011全国共发生辐射事故51起，平均每年发生17起。本文旨在通过对2008-2017年间广东省内申请职业性放射性疾病诊断的病例进行分析，分析其职业接触特点和疾病特征，从而了解职业接触中的关键控制点，减少职业性放射性疾病的发生。广东省职业性放射性疾病进行诊断所依据的法律和标准主要有：《中华人民共和国职业病防治法》^[2]，《职业病诊断与鉴定管理办法》^[2]，GBZ 106-2002《职业性放射性皮肤损伤诊断》^[4]，GBZ 97-2009《放射性肿瘤病因判断标准》^[5]等一系列法规与标准，由3~5名具有相应诊断资格的执业医师进行集体诊断。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2008-2017年在广东省放射病诊断小组进行职业性放射性疾病诊断申请的35个病例，男性28例，女性7例。

1.2 方法

收集病人劳动关系证明材料、放射性危害因素接触证明材料、职业健康监护材料、病例材料、病人工作单位职业危害监测资料、职业病诊断证明材料，对病例进行受照剂量估算或者病因概率计算，必要时进行工作场所现场调查。对资料建立数据库，应用Excel 2007软件进行整理分析。

2 结果 2.1 放射性疾病诊断情况

2008-2017年广东省职业性放射性疾病诊断小组共收到35例职业性放射性疾病的诊断申请，均有职业接触射线史，并患有相关疾病。其中诊断为职业性放射性疾病的共10例，包括8例职业性放射性肿瘤和2例急性放射性皮肤损伤。其申请诊断与实际诊断情况见表 1。

2.2 放射性肿瘤病例分析

实际诊断的8例职业性放射性肿瘤，其诊断时年龄M(P0~P100)为62.5(42~76)岁，放射工龄M(P0~P100)为27.5(5~33)年，其中有6例从事的是矿石与矿物处理(4E)工作，职业同时接触α、β、γ射线，占全部例数的75%，除病例2外，其余5例均有多年井下采矿经历，其病因概率PC值在26.34%~97.98%之间，PC值95%可信限上限均大于50%。病例1为放射科医生，早期有多年的同室透视经历；病例2为铀业公司物探，有5年职业放射性危害接触经验，但其公司没有对其进行职业危害监测和职业健康监护，得病后申请职业病诊断，依据法律条文给予诊断；病例7为公路局工业探伤工作者，职业中接触较大剂量的中子。见表 2。

2.3 急性放射性皮肤损伤病例分析

2例急性放射性损伤均来自工业辐照(3A)行业，放射工龄分别为1个月和3年，职业接触X、β射线。其中一人在搬运货物时走进辐照中的辐照室，另一人在未完全解除安全连锁装置情况下进入辐照室，意外情况下近距离接受到β射线的照射，造成急性皮肤损伤，且均未随身携带个人剂量报警仪和个人剂量计，但是由于β射线出束剂量过大，超过剂量计的承载剂量，无法估算出两人确切的受照剂量。

3 讨论 3.1 病例的异同点分析

经分析劳动者的职业病诊断申请资料，这10个病例均有明确的射线接触史，有8人诊断上了职业性放射性肿瘤，有2人诊断为急性放射性皮肤损伤。

8例肿瘤患者中，除了李某某为依据法律条文诊断外，其余7人均从事放射相关工作多年，在早年放射工作设备简陋，防护条件差的时候即已开始接触放射线。其中病例1为放射科医生，从事透视和拍片工作，罹患的是白血病。其中原因除了其从事同室透视的年份较长外，也因为其长期使用的是30 mA的X射线透视机进行检查，据当时的文献报导^[6]，该能量的X射线透视机剂量输出较其他能量段的透视机大，又由于早期个人剂量监测不规范，缺乏完整的个人剂量档案，但因为档案中有“超剂量照射”记录，因此最终给出了职业性放射性肿瘤的结论。病例2为铀业公司物探工作人员，明确接触放射性，但该公司并没有为其进行职业健康体检和个人剂量监测，也没有对其工作场所职业危害因素进行监测，得病后由于工作环境已改变也无法进行现场调查，导致诊断组专家无法对其病因进行准确判断，技术人员也无法进行剂量估算，故只能依据《职业病防治法》给予诊断。病例7为公路局工业探伤工作人员，工作中使用含源Cs-137和Am/Be-241的核子湿度密度仪，职业接触γ源和中子源。其所在单位未能提供完整的个人剂量及工作场所监测数据，但按照该仪器说明书以及参考王智勇^[7]等的调查结果，均能得到PC值大于50%的结果，最终给予诊断。其余病例均有早年开始从事的井下工作的经历，职业史长达26~30年，工作环境极其恶劣，接触的放射危害因素多样。根据早年李素云^[8]等报导的铀矿井下氡浓度范围，结合早年通风情况，最终给出诊断职业性放射性肿瘤的结论。而根据武晓燕^[9]等人的推算，按照我国目前对工作人员的职业照射水平的控制值估计，在不超过控制值的条件下，铀矿井下作业约3~4年，只要患肺癌，便可判定为职业癌症，这与本文分析的几个病例结论是一致的。

2例急性皮肤损伤患者均为意外照射，虽然无法获得2人确切的受照剂量，但是由于有明确的意外照射史，其皮肤损伤符合放射性皮肤损伤的病程进展，均诊断为急性放射性损伤。一人由于好奇自行走进辐照室，一人由于维修仪器在未完全解除安全连锁时进入，并且在进入时均未佩戴防护用品，也未随身携带个人剂量报警仪和个人剂量计；可见在完善放射性同位素与射线装置安全系统的同时，加强辐射安全理念，增强放射工作人员的辐射防护意识，强化辐射安全监测十分有必要。

3.2 职业性放射病诊断中重点和难点

肿瘤是一种多因素疾病，有着极其复杂的病因和形成过程，辐射致癌无法与其他因素诱发的相同部位的癌症相鉴别^[10]，因此在进行职业病诊断时，病因判定的PC值就显得尤为重要了。而我们在进行职业病诊断时要本着综合分析、归因原则和集体诊断原则^[11]，需最大限度保持客观性，防止执行标准偏离，既要保护劳动者这个弱势群体，又要保障用人单位的正当利益不受损害。从江波^[12]等报道中可见，我国职业性放射病的分布格局已经变化，外照射放射病的比例在下降，而放射性肿瘤的比例却在上升。这与辐射防护水平的不断提升有关，也与《放射性肿瘤病因判断标准》(GBZ 97－2009)的修订颁布有关，GBZ 97增加了可用于病因判定的癌症类型，另一方面以95%可信区间上限的PC值≥50%取代PC值≥50%的判断条件，使得其判断结果更倾向于弱者。

早期由于工作环境、知识结构、技术力量、防护意识、政策保障、法律支持等多方面不足的原因，导致当时的放射工作人员无法得到良好的保护，导致他们长期受到较大剂量照射。放射工作人员从事放射工作年限较长的，基本都无法提供较为完整的个人剂量资料和工作场所职业危害因素监测资料，进行剂量估算和PC值计算时大多只能借助调查资料或者文献资料。如本文报道的大部分病例，接触射线时间超过20年，但就仅有几年甚至根本就没有相关监测资料，这对放射病诊断中是个难点，每一例的放射病诊断，剂量估算或多或少都是个问题。虽然近年来接到的职业病诊断申请，一般都能提供较为完整的职业接触史资料、个人剂量及工作场所危害因素监测资料，但依然还有少部分企业安排工作人员从事放射性工作，却不承认其放射工作人员身份，导致在诊断过程中取证困难。

近年来，由于政府的投入不断加大，制度和法律的保障越来越完善，各种放射防护的设施和措置也得到了落实，例如日渐升高的个人剂量监测率^[13]、工作场所放射危害监测率和放射工作人员持证率等。但是部分用人单位和放射工作人员的知识、技术水平、防护意识还有待进一步提高^[14]，例如某些工厂的放射工作人员并不清楚自己接触的是何种类型的放射线，也不知道该类射线可能带来的危害，甚至在文化程度普遍较高的医疗单位，有的医生也并不重视个人剂量计的佩戴^[15]，直到患病了才后悔莫及。因此，进一步加强制度保障，提高放射工作人员的防护意识，对职业性放射性疾病的防护有重要意义。