宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种疾病，居于我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。放射治疗是中晚期宫颈癌的主要治疗手段。我院从1993年即开始后装放射加体外照射治疗宫颈癌。外照射先后经历了传统的二维前后野或四野箱式盆腔照射，三维适形技术(Three-Dimensional Conformed Radiation Therapy，3D-CRT)逆向调强技术(Intensity Modulated Radiotherapy IMRT)三个阶段，本研究仅对我院2011年1月-2016年12月应用近距离腔内后装放疗与IMRT相结合治疗宫颈癌160例临床资料进行回顾分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究的患者均经过病理诊断证实，卡氏评分均>70，160例病人中年龄20~30岁1例，30~40岁18例，40~50岁46例，50~60岁58例，60~70岁60例，70~80岁15例，80岁以上4例。根据国际妇产科联盟(FIGO)2009年修订的临床分期标准，Ⅰ期38例，Ⅱ期80例，Ⅲ期36例，Ⅳ期6例，其中鳞癌147例(91.9%)，腺癌9例(5.6%)，鳞腺癌4例(2.5%)。

1.2 治疗方法 1.2.1 体位

采用仰卧位，双手互握肘关节置于头顶，双腿自然并拢，用网状体膜体架固定体位。

1.2.2 CT增强扫描

采用CT模拟机定位，扫描前60 min排空膀胱，并喝温水250 ml。碘过敏试验阴性后，给予造影剂50 ml静脉注射。激光灯校对体膜上三个标记点。扫描范围一般从膈顶水平至闭孔下缘5 cm，层厚5 mm。CT图像通过网络传输到治疗计划系统。IMRT外照射剂量45~50.4 Gy后开始腔内治疗。

1.3 腔内治疗采用¹⁹²Ir高剂量后装机

每次A点剂量600~800 cGy，极少数患者A点剂量500 cGy。

1.4 靶区定义

原发灶大体肿瘤体积(Gross tumor Volume GTV)和盆腔肿大淋巴结(GTV node)为临床或影像学发现的病变范围。临床靶体积(clinical target volume CTV)包括子宫、宫颈、阴道等原发肿瘤区域及盆腔引流区(包括宫旁、闭孔、髂内、髂外、骶前、髂总等)。CTV的具体勾画如下：上界为腹主动脉分叉，下界闭孔下缘。CTV应包括所有GTV，宫颈、子宫和宫旁组织以及上2/3阴道组织。当腹主动脉旁淋巴结转移时CTV包括腹主动脉旁淋巴结引流区。IMRT采用5野或者7野调强技术，6 MV X射线，常规分割1.8~2 Gy/次，每天一次，每周五次。PTV剂量45~50 Gy/5周。对存在区域淋巴结肿大考虑转移的患者，可以考虑同步加量。总量达到60 Gy/6周左右^[1]。

危险器官(OARS)定义上下界在CTV上下6个层面3 cm处，包括小肠、结肠、直肠、膀胱、股骨头.小肠勾画采用肠袋勾画法，包括全部小肠，大肠(排除直肠，肛门部分)。

计划设计在ADAC.plan计划系统进行采用5~7个共面射野，6 MV X射线照射，设野方向基本均分，处方剂量95%PTV40~50.4 Gy，1.8~2 Gy/次，每周5次。注意直肠前壁和膀胱后壁没有热点。外照射结束后给予¹⁹²Ir腔内放疗“A”点剂量600~800 cGy，每周1次，共计3~4次。危及器疗限量：直肠V₅₀≤45%，膀胱V₅₀≤45%，小肠V₄₀≤40%，股骨头V₅₀≤5%，髂骨V₄₀≤40%。

1.5 放射治疗并发症的评价标准

急性放射损伤及晚期放射损伤按美国放射治疗协作组和欧洲肿瘤治疗研究协作组(RTOG/EORTG)分级标准进行评价。本组资料评价急性血液学反应，粘膜皮肤，胃肠道反应，远期放射性膀胱炎，肠炎等的发生率。

1.6 随访

观察起点自患者接诊日开始，放射治疗结束后随访采用门诊复查及电话随访方法进行。

1.7 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件包进行统计处理。卡方检验分析不同期别、不同病理分级、不同肿瘤直径病人3年生存率的差异，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 不同临床期别的生存情况

本组随访均在3年以上，随访率达到100%。全组1、3年生存率为100%、78.75%。其中Ⅰ期38例均存活，1、3年生存率均为100%、Ⅱ期1、3年生存率分别为100%、80%，Ⅲ期1、3年生存率分别为100%、63.8%。

2.2 各临床期别中不同病理分级

病人的3年生存情况见表 1。由表 1可知，Ⅰ期患者生存率较高，病理分级对生存率无明显影响(生存率均为100%)。病理Ⅰ级与Ⅱ级的Ⅱ期患者生存率无明显差异(P>0.05)，病理Ⅰ级与Ⅲ级的Ⅱ期患者生存率有明显差异(100%vs53.33%，P < 0.05)。病理Ⅰ级与Ⅱ级的Ⅲ期患者生存率同样无明显差异(P>0.05)，病理Ⅰ级与Ⅲ级的Ⅲ期患者生存率有明显差异(100%vs 33.33%，P < 0.05)。Ⅳ期各病理分级的患者生存率均无明显差异(P>0.05)。

2.3 各分期患者3年生存率与不同肿瘤直径患者的3年生存情况

患者3年生存率Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅲ期与Ⅳ期有明显统计学差异(100%vs 80%，63.89%vs 16.67%，P < 0.05)，Ⅱ期、Ⅲ期无明显统计学差异(80%vs 63.89%，P>0.05)。Ⅱ、Ⅲ期患者中肿瘤直径 < 4 cm与肿瘤直径>4 cm的3年生存率有明显差异(P < 0.05)，而Ⅳ期患者肿瘤直径 < 4cm与肿瘤直径>4 cm的3年生存率无明显差异(P>0.05)。见表 2。

2.4 治疗失败原因分析复发和转移

是治疗失败的主要原因，160例中复发和转移共34例(宫颈局部复发5例，盆腔淋巴结转移14例，远处转移15例)，28例死亡病例均属于远处转移。

2.5 放射治疗并发症的结果

患者急性放射损伤及晚期放射损伤分级例数结果见表 3、表 4。

发生治疗过程中或治疗后3个月内的放射反应称之为早期放射反应^[2]。膀胱反应12例，占7.5%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、未见尿血；直肠反应35例，占21.8%，主要表现为腹泻、稀便、可伴有血便。可给予保留灌肠，激素抗生素应用。晚期放射反应一般在放疗后半年甚至1年后发生。主要有不同程度的阴道挛缩，黏连及部分封闭锁率为31.25%；主要以血便为表现的放射性直肠炎或状结肠炎发生率15%，放射性膀胱炎5%，直肠阴道痿发生1例发生率0.625%。

3 讨论

宫颈癌的主要治疗方法以手术和放疗为主的综合治疗。放疗在宫颈癌治疗占有重要的地位。各期宫颈癌都可以采取放疗。现常规≤ⅡA期宫颈癌为以手术治疗为主的综合治疗，≥ⅡB原则上采取同步放化疗为主的综合治疗。约80%的患者把放射治疗作为单独治疗和综合治疗的手段之一^[3]。近年来，由于放疗设备、计算机技术、影像学技术的不断发展，相继出现了三维适形放疗(3D-CRT)、逆向调强放疗(IMRT)和图像引导放疗(IGRT)等精确的放疗技术。传统的二维体外照射的剂量，国外一般全盆腔平面剂量总剂量40 Gy(20次)，腔内治疗28 Gy(4次，1次/周)。国内一般全盆腔平面外照射总剂量20~25 Gy，2~3周完成，然后中间挡铅，4个野照射，5次/周，2 Gy/次，宫旁剂量20~25 Gy；同时腔内治疗，1次/周，腔内治疗当日不进行外照射。5~6 Gy/次，A点剂量为35~40 Gy，并重视个体化治疗^[4]。IMRT是强度可调的适形放疗，过程采用反计划，首先由医师根据照射野内的肿瘤形态和性质给予处方剂量分布，包括中的照射剂量和关键组织的限制剂量，通过计算机反复迭代运算，使得实际在体内形成的剂量分布与医师要求的照射剂量分布相符。IMRT优点是照射剂量和处方剂量最为接近，成为目前主流的放疗技术，但是调强放疗不能替代腔内照射，主要问题在于近距离照射剂量遵循距离平方反比原则，其梯度下降快，使原发灶受到高剂量照射，而周围正常组织受到低剂量照射^[5]。

目前各家报道的大多是二维体外照射加腔内放疗的生存率。同一期别放射治疗疗效各家报道略有区别，5年生存率Ⅰ期90%左右，Ⅱ期60~80%，Ⅲ期50%左右。周陈华^[6]报道了5年生存率分别为83.1%和72%，Ⅱ、Ⅲ期5年生存率80.6%和58.7%。毛世华^[7]等报道1、3年生存率为84.27%和70.22%。姚志伟等报道5年总的生存率为62.75%。目前三维调强适形放疗加腔内放疗报道不多，本组结果为1、3年生存率为100%和78.75%，。其中Ⅰ期38例均存活，1、3年生存率分别为100%、Ⅱ期1、3年生存率分别为100%、80%，Ⅲ期1、3年生存率分别为100%、63.8%，和国内外资料大致相仿^[8]。宫颈癌患者放疗的预后与年龄、病例分级、肿瘤直径、FIGO分期及血红蛋白的含量有关^[9]。年龄对存活率的影响还存在争议，高琨等分析认为年龄是影响预后的独立因素，小于40岁的年轻中晚期宫颈癌患者预后较差，对年轻患者应加强随诊和辅助治疗。FIGO分期是影响存活率普遍而重要的因素。临床分期越早，生存率越高，临床分期越晚，预后越差。本组资料显示：患者3年生存率Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅲ期与Ⅳ期有明显统计学差异(100%vs 80%，63.89%vs 16.67%，P < 0.05)，Ⅱ期、Ⅲ期无明显统计学差异(80%vs 63.89%，P>0.05)。Ⅰ期患者病灶局限于宫颈，预后最好。Ⅳ期患者多伴有淋巴结转移甚至远处器官如肺肝骨的转移，预后极差。故宫颈癌早发现早诊断早治疗极为重要，应加强宫颈癌普查及宣教工作。晚期宫颈癌应采取包括全身化疗的综合治疗尽可能提高疗效。肿瘤大小影响生存率，肿瘤直径越大其生存率越低，肿瘤直径＜4 cm的患者生存率明显好于肿瘤直径≥4 cm的患者。本研究结果显示：临床Ⅱ期中，肿瘤直径＜4 cm的患者3年生存率87%，明显高于肿瘤直径≥4 cm的患者3年生存率60%，临床Ⅲ期中肿瘤直径＜4 cm的患者3年生存率80%，明显高于肿瘤直径≥4 cm的患者3年生存率43.75%。Ⅱ、Ⅲ期患者中肿瘤直径 < 4 cm与肿瘤直径>4 cm的3年生存率有明显差异(P < 0.05)。Ⅳ期患者肿瘤直径 < 4 cm与肿瘤直径>4 cm的3年生存率无明显差异(P>0.05)，可能的原因：①本组资料Ⅳ期患者样本较少，②Ⅳ期患者多死于淋巴结和远处转移。病理分级影响生存率，本研究结果显示：Ⅰ期患者生存率较高，病理分级对生存率无明显影响(生存率均为100%)。Ⅱ期患者中病理Ⅰ级与Ⅱ级的患者生存率无明显差异(P>0.05)，病理Ⅰ级与Ⅲ级的患者生存率有明显差异(100%vs 53.33%，P < 0.05)；Ⅲ期患者中病理Ⅰ级与Ⅱ级的患者生存率同样无明显差异(P>0.05)，病理Ⅰ级与Ⅲ级的Ⅲ期患者生存率有明显差异(100%vs 33.33%，P < 0.05)，Ⅳ期各病理分级的患者生存率均无明显差异(P>0.05)。简言之，Ⅱ期Ⅲ期患者病理Ⅰ级与Ⅲ级生存率有明显统计学差异。病理分级越高，恶性程度越高，易发生淋巴结和远处器官的转移，其生存率越低。因此改进不同病理分级宫颈癌的治疗方案，包括同步化疗，有可能提高患者生存率。贫血可能影响患者的生存率，贫血患者放疗期间应加强营养、输血、升血等治疗，显示纠正贫血后能提升肿瘤细胞对放疗的敏感性^[10-11]。

本组的放射并发症，急性放射损伤及晚期放射损伤按美国放射治疗协作组和欧洲肿瘤治疗研究协作组(RTOG/EORTG)分级标准进行评价。急性早期并发症主要表现在造血系统、消化系统和泌尿系统三个方面，造血系统表现为白细胞、血小板的减少，但多为1、2级损害，3、4级较少见，一般给予注射重组人粒细胞集落刺激因子后多能坚持完成放射治疗。消化系统表现为食欲不振、恶心呕吐、腹泻等，泌尿系统表现为尿频、尿急、尿痛等。对这些患者积极对症处理，一般都能使患者在保持最大良好状态下，按计划完成放疗。晚期并发症包括：①皮肤及皮下组织的改变，包括皮肤纤维化。②生殖器官的改变：照射范围内组织纤维化，宫颈管引流不畅引起的宫颈积液，合并感染可造成宫腔积液，卵巢功能失调造成的绝经。③消化道最常见是小肠(主要是回肠)、乙状结肠及直肠。主要表现多为肠粘连、狭窄、梗阻、溃疡、甚至肠萎。④泌尿系统以放射性膀胱炎最为常见。另外的晚期并发症包括对骨髓的影响以及放射导致第二性征的发生等^[12-13]。本组结果显示早期放射性直肠炎反应发生率21.8%，膀胱反应发生率7.5%，晚期放射性直肠炎发生率7%，晚期膀胱炎反应发生率5%，直肠阴道瘘0.625%。和传统的二维体外照射相比，有不同程度的下降，发生1例阴道直肠瘘，可能和病人肿瘤较大，后装剂量偏高，病人营养不良有关。个别发生阴道粘连、狭窄的，可能原因是阴道穹窿部位剂量偏高和放疗期间及放疗治疗后阴道冲洗不彻底有关。故要坚持阴道冲洗，在放疗结束后6~12月内，应1~2月复查1次，发生粘连应及时分离引流。宫颈癌IMRT治疗中，小肠是主要剂量限制器官，如产生严重的并发症，对病人的生活质量甚至生命造成严重的影响。笔者在临床实践中，勾画小肠时更偏好勾画整个肠袋。优点是：比较快速简便地将小肠勾画完成，在分次治疗期间，小肠肠管在前后左右及血管的位置变化都能在肠袋范围内^[14]。

目前随着计算机及影像技术的进步，利用CT图像MRI图像引导下三维腔内后装治疗，图像引导下宫颈组织间插植近距离放疗，已经在临床上开展，和单纯腔内放疗相比，在局部晚期宫颈癌治疗中可以明显提高靶区剂量，并降低危及器官膀胱、直肠和乙状结肠的受照射量^[15-16]。如何提高肿瘤局控率，降低副反应发生率仍是目前研究的重点和热点。从我们的临床体会看，¹⁹²Ir腔内放疗加体外逆向调强放疗是目前治疗宫颈癌较好的方法，能够减少放射并发症，提高生存率，是目前宫颈癌治疗的主流技术。