气管阻塞性炎性肉芽增生是金属支架植入治疗气管、主支气管良性狭窄的主要并发症之一^[1]。与其他并发症如感染、出血、咳嗽、支架迁移等比较，阻塞性炎性肉芽增生是一个慢性过程，可能导致再狭窄而产生严重呼吸困难，对患者生活质量影响更大。炎性肉芽增生的常用治疗方法是高压球囊扩张、高频电凝、CO₂冷冻，可迅速缓解呼吸困难等症状，但治疗后复发率很高^[2-3]。有作者报告采用近距离放射治疗预防肺移植后气管良性狭窄支架植入术后再狭窄，取得明显的效果^[2-3]。本文报告4例因气管、主支气管良性狭窄自膨胀式金属支架植入术后肉芽增生而发生再狭窄的患者，4例患者均经高剂量率后装(¹⁹²Ir)近距离治疗加外照射治疗，并针对治疗时机、照射剂量、治疗效果、毒副反应等方面进行讨论。

1 材料和方法 1.1 患者资料

4例患者均为2010年7月-2011年6月在南京医科大学附属常州第二人民医院住院患者，因气管、主支气管良性病变致呼吸功能障碍，行金属支架植入后肉芽组织增生发生再狭窄而入院治疗。4例患者中有3例放疗前经过多次高频电凝处理未获得长期缓解，从而要求新的治疗方法获得更好的疗效。4位患者均随访18个月。近距离放疗加外照射治疗气管、主支气管阻塞性炎性肉芽增生治疗方法经医院伦理委员会讨论批准。

1.2 放疗方法 1.2.1 近距离后装放疗

支气管镜导引下将施源器软管置于肉芽增生部位，定位缆置于软管内，体外固定。模拟机下透视确定照射部位与范围，参考计量点位于气管黏膜下0.5 cm，放射源步进距离0.5 cm(图 1)。治疗剂量3~4 Gy/次，2次/周，近距离治疗总剂量8~14 Gy。

1.2.2 体外放疗

近距离后装照射结束后一周，支气管镜检查确定病变部位，模拟定位机下确定照射范围，6 MV X射线前后对穿或前后对穿加侧野等中心照射，3 Gy/次，5次/周，体外照射总剂量在15~54 Gy。

2 结果 2.1 放疗效果

随访日期自放疗结束开始，4例患者随访18个月。4例患者中有3例呼吸困难症状明显缓解，行支气管镜检查显示肉芽增生组织较治疗前显著退缩。

病例1：肉芽增生组织电刀切除后1周，行腔内近距离放疗3 Gy/次×2次，前后对穿体外照射3 Gy/次×8次，4月后再次出现肉芽增生，电刀切除后即予腔内近距离放疗4 Gy/次×2次，前后+侧野等中心照射3 Gy/次×10次。随访期内，患者无呼吸困难症状出现，复查支气管镜检查气管、左右主支气管通畅，黏膜粗糙，左主支气管黏膜附有痰痂样组织(图 2)。

病例2：电刀切除增生肉芽组织后即予腔内近距离放疗4 Gy/次×2次，前后+侧野等中心照射3 Gy/次×12次。治疗后随访患者时有胸闷、气急加重症状，支气管镜检查示痰液阻塞，清除冲洗后症状缓解，见管腔通畅，无增生肉芽组织生长(图 3)。

病例3：电刀切除增生肉芽组织后即予腔内近距离放疗4Gy/次×2次，前后对穿体外照射3Gy/次×5次后出现咯血终止放射治疗。治疗后随访支气管镜下见大部分增生肉芽组织消退，气管内支架显露，表面仍有少许新生肉芽组织(图 4)。随访期内无呼吸困难症状出现。

病例4：患者行支架置入后2月后肉芽组织明显，未行电刀切除增生肉芽组织，直接行腔内近距离放疗4 Gy/次×3次，前后对穿体外照射3 Gy/次×10次。治疗后4月随访支气管镜检查气管内肉芽组织增生，后行多次电刀切除(图 5)。提示该患者病变控制不理想。

2.2 放疗副作用

放疗过程中患者治疗相关性副作用见表 1，全组未出现治疗相关性死亡和3级以上治疗相关副作用，能耐受给予的放疗剂量。

3 讨论

本文报告的4例病例，经随访观察，75%的患者获得了比常规处理方法更好的疗效，提示高剂量率后装(¹⁹²Ir)近距离治疗加体外照射治疗可能是治疗气管、支气管炎性肉芽增生的一种新的有效方法。但是，下列问题是我们在医疗实践中要进一步考虑和研究的。

3.1 放疗处理肉芽增生的依据

气管炎性肉芽增生是气管黏膜受到创伤、机械等刺激后的过度增长，最终导致气管狭窄的良性病变^[4]。一般认为放疗预防良性组织过度增生的机制是在早期炎症阶段抑制单核巨噬细胞的分泌功能，进而抑制增殖阶段的纤维母细胞、胶原纤维过度增生^[5-6]。其具体应用有放疗预防皮肤疤痕疙瘩再生成^[7]、气管内淀粉样病变和皮肤血管瘤等^[8]。这些良性病的放射治疗经验提示气管炎性肉芽肿增生性疾病放射治疗的依据。

3.2 放射治疗的介入时间

增生肉芽组织切除后何时开始放疗可取得最佳疗效尚不清楚。有作者认为术后48~72 h开始放疗是预防疤痕增殖的最佳时机^[9]。但Recalcati等^[10]发现耳廓疤痕疙瘩术后7 d开始放疗的复发率不高于其他时间。本研究中1例是术后1周放疗，4个月复发；再次手术后立即开始放疗，超过18个月未见局部复发。2例是术后立即放疗，均获得长期缓解。另1例放疗前未行电刀切除，4个月即复发，缓解期明显短于其他3例。从上述资料看似乎电刀切除增生肉芽组织后立即放疗效果会更好。

3.3 放射治疗的剂量

呼吸道淀粉样变单次分割剂量和放疗总剂量相对统一，2 Gy×10次时即可取得较好控制率^[11-12]。以皮下2 mm为剂量参考点，5 Gy×4次近距离照射治疗皮肤瘢痕疙瘩，平均复发时间为12个月^[13]。剂量学文献提示高于30 Gy的生物学剂量能获得更好的疗效^[14]。目前呼吸道炎性阻塞性肉芽肿放疗没有最佳总剂量和单次分割剂量参考。Tscheikuna近距离照射的2例患者中1例接受总剂量10 Gy，另1例接受7 Gy总剂量，分别获得5个月和4个月的缓解期^[15]。

我们制定的初始计划是近距离照射3 Gy×2次，体外照射3 Gy×8次，总剂量30 Gy。病例1第1次放疗失败后，调整为近距离照射4 Gy×2次，体外照射3 Gy×10次。4例患者照射剂量都远远超过目前报道的剂量，特别是病例1，在间隔4个月分别给予2次放疗，近距离照射剂量14 Gy、体外照射剂量54 Gy才获得了长期缓解。而病例4给予近距离照射12 Gy，体外照射30 Gy仍然在4个月后复发。这些结果与上述文献报道的结果不相一致，我们考虑是否与人种有关，是否黄种人与白种人的呼吸道良性病变对辐射的耐受性不同，黄种人的耐受性更大一些？

3.4 近距离放疗与体外照射剂量的比例

近距离照射的局部剂量比较高，对周围重要组织和器官的影响小，但缺点是剂量分布不均匀。体外照射穿透力强，剂量分布均匀，但邻近正常组织和器官的损伤相对较大。两者结合可能达到更好的剂量分布。本研究的放疗计划主要采用近距离照射2~3次，再体外照射10~12次。但让我们疑惑的是怎样的配比才是最合理的，如何能够在尽量减少周围正常组织和重要器官损伤程度的前提下给予目标部位足够的控制剂量是我们要进一步研究的问题。

3.5 放疗的副作用

目前的研究认为可以接受放射治疗作为预防皮肤疤痕术后复发的主要治疗手段^[13]。只要照射剂量控制得当，近距离放射治疗呼吸道淀粉样变和肉芽肿是安全有效的的治疗方法^{[2, 11-12, 15]}。

本研究中4例中有1例在体外照射时出现出血，考虑是因为肉芽组织退缩较快，或者部分坏死脱落，增生组织内血管裸露、破损所致。该患者虽因出血未完成放疗计划，但在放疗后至随访结束病情无反复，间接证明放疗对其病情控制有重要作用。其余患者未出现3级以上急性放射性损伤，未出现放射性肺损伤和放疗相关性死亡。晚期的放射性损伤还有待于进一步观察。

本研究采用近距离放疗与体外照射剂量相结合的技术治疗气管内肉芽增生，2D计算机断层扫描成像方法评价照射剂量，其缺陷在与不能准确评估PTV的覆盖范围。参考Sawicki M等^[16]的研究结果，在以后的研究中可更多的采用3D计算机断层扫描成像准确评估靶区受照加量及周围正常组织的剂量限制。

放射治疗处理气管炎性肉芽增生鲜有报道，其机理目前尚不明确。虽然本文报告的病例大部分取得了相对满意的疗效，没有发生不可耐受的治疗相关副作用，但更远久的结果、是否会诱发辐射相关的肿瘤还有待于长期观察。我们希望该治疗结果能给因金属支架植入后发生大气管再狭窄、常规方法无法有效处理的医生一些帮助，也希望扩大病例数，在气管炎性阻塞性肉芽肿的放射治疗方面积累更多的经验，更希望通过这种治疗能给更多的气管良性狭窄的患者解除痛苦。