据报道^[1]头颈部肿瘤约占全身肿瘤发病率的30%，手术难以完全切除。放疗是头颈部肿瘤病人治疗的主要手段之一，超过90%的头颈部肿瘤为鳞状细胞癌，对放射线较为敏感^[2]。放疗在杀伤恶性肿瘤细胞的同时，也会对病人正常组织细胞形成损伤，在一定剂量范围内放疗剂量与疗效呈正相关。患者进行放射治疗的过程中，为了追求更佳疗效，放疗剂量需增加，同时放疗毒副反应也随之增加。放射性皮炎、口腔炎、张口困难、吞咽困难和鼻烟粘膜炎等是头颈部肿瘤放射治疗的主要并发症，直接关系患者的疗效和生活质量。本研究通过建立规范化护理评估卡，为患者实施规范化的护理评估，针对患者放疗中可能出现放疗的损伤使用预见性护理干预措施，从而在一定程度上降低头颈部肿瘤患者放疗毒副反应发生，避免患者放疗损伤的进一步发展。

1 材料与方法 1.1 对象

选取2016年1月-2018年1月在我院肿瘤科住院放疗头颈部肿瘤的患者144例，治疗方法均采用直线加速器外照射，随机分成观察组和对照组。对照组72例，其中鼻烟癌36例，口腔癌17例，脑胶质瘤8例，脑转移瘤9例，其他疾病2例；男性45例，女性27例，年龄在19~69岁；放疗总剂量36~70 Gy，放疗次数在18~32次。观察组72例，其中鼻咽癌37例，口腔癌15例，脑转移瘤10例，脑胶质瘤6例，头部皮肤癌1例，其他疾病3例；男性46例，女性26例，年龄17~70岁；放疗总剂量36~70 Gy，放疗次数在18~32次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P < 0.05)，具有可比性。纳入标准：经病理检查确诊为头颈部恶性肿瘤；知情同意，签署放疗知情协议书，可配合完成本研究；符合研究治疗方案。

1.2 方法

对照组患者采用常规护理，观察组应用我院肿瘤科放疗患者护理评估卡(表 1)对放疗前、中、后的患者进行预见性护理评估，采用相应护理对策。比较两组患者放疗损伤情况，按表 1所示观察分析研究结果。

1.3 毒副反应分级标准 1.3.1 放射性口腔炎

根据美国放射肿瘤协作组急性放射损伤分级^[3]，在放射性治疗损伤中口腔粘膜炎分为0-Ⅳ级，0级皮肤粘膜正常；Ⅰ级：口腔粘膜出现红斑，疼痛；Ⅱ级：腔粘膜出现红斑，溃疡，能正常进食；Ⅲ级：口腔粘膜出现溃疡，可以进食流质；Ⅳ级：溃疡严重，出血、坏死，不能进食。

1.3.2 放射性皮炎

依据美国放射肿瘤学协作组织将放射性皮炎分成5级^[3]。0级：无变化；Ⅰ级：照射野皮肤处出现点状红斑、干性脱皮或出汗少；Ⅱ级:局部皮肤明显红斑或斑状湿性脱皮或者水肿；Ⅲ级：局部皮肤出现融合性湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ级：溃疡、出血、坏死。

1.3.3 张口困难

颞颌关节发紧、疼痛发展则颞颌关节活动受限，张口门齿距离日渐缩小，讲话口齿不清楚，严重患者牙关紧闭，进食困难。特别是对于鼻咽癌和面颊部癌的患者放疗后颈部纤维化与张口困难^[4]。根据下颌骨放射性损伤分级进行判断，病人进干食表现出张口困难伴随疼痛，张口困难的程度参照LENTSOMA标准将其程度分4级为如下:Ⅰ级:张口受限，门齿距离2.0~3.0 cm；Ⅱ级:进干食困难，门齿距离1.0~2.0 cm；Ⅲ级:进软食困难，门齿距0.5~1.0 cm; Ⅳ级:门齿距小于0.5 cm，须鼻饲，级别越高，伴随着疼痛程度加剧。

1.3.4 放射性吞咽困难

在头颈部恶性肿瘤放疗中照射野内正常咽部、食管粘膜充血水肿，临床表现为咽喉部及胸骨后烧灼感和局部疼痛，进食后症状加剧称为放射性吞咽困难，根据美国放射肿瘤学协作组织将放射性吞咽困难分为5个等级^[3]。0级：无症状；Ⅰ级:轻度吞咽困难或吞咽伴有轻微疼痛可进半流质食物；Ⅱ级:中度吞咽困难或吞咽疼痛，需要服用二阶梯止痛药物或可进行吞咽流质食物；Ⅲ级:吞咽困难程重度伴有疼痛和体重降低症状，Ⅳ级:在内镜和X射线检查下可见食管完全梗阻可伴有溃疡或穿孔表现。

1.3.5 放射性鼻咽粘膜炎

根据美国放射肿瘤协作组急性放射损伤分级^[3]，在放射性治疗损伤中鼻腔粘膜炎分为0~Ⅳ级，0级：皮肤粘膜正常，Ⅰ级：鼻腔粘膜出现红斑，疼痛；Ⅱ级：鼻腔粘膜出现红斑，溃疡伴有渗出液；Ⅲ级：鼻腔粘膜出现溃疡少量坏死组织；Ⅳ级：溃疡严重，出血、坏死组织增多。

1.4 规范化护理评估应用预见性护理措施 1.4.1 放疗前患者信息收集和健康指导

研究表明以上五种并发症是头颈部肿瘤放疗病人常见的而且严重影响患者治疗的依从性甚至导致治疗中断的放射性损伤，在一定程度上对患者心理产生严重创伤。因此，对头颈部放疗患者放疗前和放疗中依据规范化护理评估进行预见性护理预防放疗损伤是非常有必要的。本研究中放疗患者在进行放射治疗前由护理人员对患者放疗信息进行详细收集；由责任护士和主管医生组成医护放射治疗小组一对一为病人进行规范化评估；分析讨论有可能增加患者放疗副反应的因素，这样有利于在患者放疗实施过程中进行重点观察；在放射治疗过程中责任护士每日两次对患者进行放疗前后的评估，同时详细宣教头颈部放疗过程中的放疗毒副反应患者的生活饮食指导；做好放射野皮肤的保护，预防张口困难、吞咽困难的功能锻炼。依据美国护理专家奥瑞姆提出自理理论学说使用完全补偿护理、部分补偿护理和支持教育基本护理方法来满足病人自理需求^[5]。将放疗可能引起损伤的预防工作做在最前面，通过反复的健康教育教会患者或家属进行自我观察，及早发现问题、及时向放射治疗医护人员汇报和及时处理，从而在最大程度上降低放疗毒副反应的发生概率和阻止放疗损伤进一步加剧。

1.4.2 放疗过程中需要做好动态评估和预见性干预措施

在患者执行放射治疗开始，责任护士对实验组放疗患者启动我院肿瘤科头颈部患者放疗护理评估指导卡对患者放疗中进行详细评估和预防处理。每日选取有一定放疗护理经验主管护师认真细致的倾听患者放疗反应的主诉，观察照射野皮肤的变化、查看患者口腔和鼻咽粘膜的变化，留取代表性图片进行放疗前后对比。查看患者张口活动情况、患者吞咽情况及时排查患者可能出现放疗损伤。责任护士在患者放疗期间发现放射野皮肤异常时及时和主管医生进行有效沟通，依据损伤的程度选用相应的皮肤保护剂进行积极预防处理。实验组患者出现Ⅰ级、Ⅱ级放射性皮炎时使用三乙醇乳膏(比亚芬)制剂能有效减轻和预防放射性皮肤损伤的发生率，保证放疗的顺利进行^[6]。同时辅助使用能清除自由基、限制皮肤水分流失的药物制剂。颈部放疗的患者联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子，能够有效的预防放射性皮炎的发生率，防止皮肤损伤进一步加剧。有研究表明Ⅲ级、Ⅳ级皮肤损伤使用美皮康敷料用于治疗急性放射性皮炎能够促进伤口自溶性，加快愈合；同时使患者的睡眠质量得到显著改善^[7]。放疗后出现Ⅰ级急性放射性口腔粘膜反应，开始对观察组患者使用常规的口腔护理液进行漱口，每日2次，放疗前后进行使用。对照组的患者进行护理干预，医护人员对患者及家属进行预防口腔粘膜炎进一步发展的健康教育，并采取维生素B12混合液(0.9%氯化钠250 ml+维生素B12 4 mg+庆大霉素16万单位+地塞米松5 mg+利多卡因20 ml)每次指导患者使用本液唅漱3~5分钟，耐受良好的患者可适当延长时间，指导患者进餐前后10分钟和睡前利用吮吸或鼓腮方式进行交替进行。有研究表明采用含有白介素-11漱口液在预防放射性急性粘膜损伤中优于维生素B12含漱液^[3]。头颈部放疗的患者当颞颌关节和咀嚼肌受到照射后会导致不同程度的张口困难，因此在本研究实验组患者放疗的初期，护理人员采用系统评估进行早期护理干预，指导患者进行早期的功能锻炼能够有效维持张口度；每天咀嚼无糖口香糖2 h进行叩齿运动；用双手拇指指腹按摩颞颌关节20~30 min，指导患者定时含大小合适的水瓶塞1 h。据国内外研究报道，患者进行吞咽功能训练可以有效预防吞咽困难的发生率^[8]。在本次研究中，在放疗前1周医护人员指导实验组患者有计划的功能锻炼，在治疗结束4周发现进行吞咽锻炼发生率均低于对照组的患者；同时Carroll研究表明^[8]放疗开始前锻炼的患者其吞咽功能好于放疗后开始锻炼的患者。因此指导患者进行舌、咽、喉部的功能锻炼、放疗过程中持续的护理干预以及进行有效的健康教育，在一定程度上能有效改善患者吞咽困难，同时提高了患者的生活质量。接受头颈部放疗的患者特别是鼻咽癌患者放疗期间医护人员需要加强对患者鼻腔有效清洗，及时去除鼻咽分泌物和肿瘤坏死组织。有研究表明将鼻腔冲洗时间定在就寝前，能够有效促进鼻咽部的血液循环，减少分泌物的渗出从而减轻放射性鼻腔粘膜炎的发生^[9]。本研究实验组接受放疗的患者在放射过程中护理人员定期参照头颈部护理评估指导卡对患者进行详细动态评估；同时辅以加强对患者及家属的心理指导。由于放射治疗的时间长，住院费用高，在预防放疗的副反应上难以坚持，护理人员指导患者坚持功能锻炼配合科学的生活方式加强营养，并鼓励家属协助配合。

1.4.3 放疗后延续性健康教育

在患者放疗结束3~5 d由医护放疗进行评估规范化患者的自我能力，并根据患者的治疗需要制定出合理并易于护理的延续性护理计划，进行有效的护理干预；指导患者继续保护照射野皮肤3个月以上。我科对患者出院1周、1月、3个月、6个月定期电话随访、利用微信群进行互动沟通及时回复患者反馈的信息，指导患者进行定期复查。

1.5 统计学方法

观察组和对照组之间率的比较用χ²检验，应用SPSS 20.0统计软件包。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

放射性口腔炎、放射性皮炎、张口困难、放射性吞咽困难和放射性鼻咽粘膜炎的发生率在规范化护理评估组分别为20.83%、22.22%、16.67%、9.72%和12.50%；在常规护理的对照组分别为31.94%、33.33%、20.83%、15.28%和13.33%(表 2)。观察组放疗毒副反应的发生率明显低于对照组(P < 0.05)。

3 讨论

本研究通过医护小组在病人开始放疗即给予规范护理评估和预见性护理治疗干预、放疗过程中的健康宣教及出院后延续性的护理，为患者提供系统心理支持。应用系统预见性护理评估、营养支持、功能锻炼、放疗毒副反应的干预以及指导患者依据奥瑞姆提出自理理论学说进行自我管理教育来预防放疗损伤所带来的并发症，与对照组相比明显降低，差异均有统计学意义。研究结果表明，依据头颈部放疗急性损伤的临床表现、分级、治疗和预见性护理措施制订头颈部放疗患者护理评估指导卡，医护治疗小组依照护理评估指导卡执行放疗患者放射过程中各个阶段的观察重点，积极主动采取预见性有效的护理干预措施，能在一定程度上减轻患者因放疗带来的放射性损伤，使患者的放射治疗达到最佳的效果。在研究中护理人员采用及时、有效的护理干预措施同时提高了患者和医生对护理工作的认同感和依从性；从而提高患者的满意度；体现护理工作的价值和提升护理人员的责任感。