根据中国2015癌症统计数据^[1]，食管癌，主要为鳞状细胞癌，是第三大常见癌症，且是癌症的第四大常见原因死亡。其中70%患者超过60岁，20%患者超过75岁^[2]。随着人类寿命的延长，预计未来中国老年食管癌患者可能会迅速增加。老年食管癌患者具有特殊性，包括生理状态差和多发的合并症，因此，治疗时应该考虑到年龄，功能状况，治疗相关性并发症发生的风险，预计生存期和个人意愿等^[3]。由于合并多种基础疾病和高龄，许多老年局部早期食管患者不适合手术切除。研究显示，与小于60岁的患者相比，60~69岁，70~79岁和80岁以上患者分别有33%，74%和93%无法手术切除^[4]。目前报告的老年食管癌数据相当有限，缺乏老年食管癌患者治疗决策的临床信息。本研究回顾性分析2013年3月-2016年12月安徽省合肥市第二人民医院肿瘤科接受IMRT的老年食管癌初治病例，旨在评价老年食管癌IMRT疗效及相关预后因素。

1 材料与方法 1.1 一般资料

对2014年1月-2017年6月本院收治的110例食管癌患者的临床资料进行回顾性分析。入组标准：年龄≥65岁；ECOG评分0~2分；组织或细胞学病理证实为食管癌；首程接受IMRT放疗；未行食管手术；既往无恶性肿瘤病史；无远处脏器转移；无严重心肺疾病；能进流质饮食；治疗前血常规、电解质、肝肾功能及心电图均在放化疗适应症标准范围内，所接受放疗的总剂量≥60 Gy。其中，男87例, 女23例，年龄65~89岁(中位年龄77岁)。颈段、上、中及下胸段病变患者分别为20、29、54及7例；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期患者分别为6、39、44及21例(TNM分期参照AJCC6th分期)。

1.2 靶区勾画及处方剂量

所有患者均采用IMRT，6 MV X线直线加速器常规分割照射。胸部IMRT：肿瘤靶区包括食管壁增厚 > 0.5 cm的肿瘤，食管旁、气管食管旁沟、心包角淋巴结短径 > 0.5 cm和 > 1 cm的纵隔转移淋巴结；临床靶区包括原发灶及其前后左右0.5~0.8 cm和上下3 cm的组织；计划靶区主要考虑摆位误差和靶区移动，一般为临床靶区外放0.5 cm。放疗剂量为1.8~2.0 Gy/次，1次/天，总剂量DT54-64 Gy/27-35.6f。在横断面上逐层评价靶区剂量分布、危及器官受照剂量情况，并结合剂量体积直方图评价和优化治疗计划，脊髓最大照射点剂量 < 45 Gy，肺V20 < 30%。

1.3 治疗

110例中单纯放疗患者67例，43例接受了放化疗联合，同期放化疗21例，序贯放化疗22例，化疗方案是以铂类为基础联合氟尿嘧啶或紫杉醇，28 d为1个周期，持续1~6个周期。中位放疗时间为44 d(36~58 d)，中位放疗剂量为63 Gy(57.6~68.4 Gy)；中位放疗分割剂量为2.0 Gy(1.8~2.25 Gy)。

1.4 评价标准

评价本组患者急性放射性肺炎、急性放射性食管炎、骨髓抑制和消化道反应的发生率[参照不良事件通用术语标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE)4.0版本^[5])以及1、2、3及5年生存率。

1.5 随访

通过电话、信件、复查等方式进行随访，失访患者以最后一次复查时间为准，末次随访时间为2018年1月，失访2例，随访率为98.2%。总生存期(OS)定义为从治疗开始至患者死亡或末次随访的时间。存活病例的中位随访时间为44.6个月(32.7~63.6个月)。

1.6 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，连续变量表示为均数±标准差(x±s)的形式，计数资料采用百分比表示，率的比较采用χ²检验。采用Kaplan-Meier法及COX回归法对各因素进行单因素及多因素分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 不良反应

全组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级急性放射性食管炎发生率分别为36.2%、14.8%、2.1%；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级急性放射性肺炎发生率分别为5.3%、0.9%、0.4%；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级骨髓抑制发生率分别为29.6%、13.7%、2.7%；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级消化道反应发生率分别为13.1%、3.4%、0.1%；无Ⅳ级及以上不良反应发生。见表 1。

2.2 生存分析

中位生存时间为19.5个月，1、2、3和5年生存率分别为67%、49%、28%和9%。见图 1。

2.3 预后分析 2.3.1 单因素分析

单因素分析显示，病变部位、GTV、选择性淋巴引流区照射和联合化疗与老年食管癌患者的预后有关(P < 0.05)。见表 2、图 2。

2.3.2 多因素分析

COX多因素生存分析显示病变部位、GTV及联合化疗为影响生存的独立因素(P < 0.05)。见表 3。

3 讨论

随着人类寿命的不断延长，老年食管癌的发生率迅速增加。老年人多数会合并糖尿病、高血压、心脏病以及慢性肺病等内科疾病，高龄和多发的基础疾病严重影响老年食管癌的手术切除率^[6-7]。近年来，随着放疗技术的不断提高，放射治疗成了很多老年食管癌患者最佳治疗方法^[8-9]。

本研究通过对110例接受IMRT的老年食管癌患者进行分析，发现年龄≥65岁的老年患者接受IMRT安全有效。Ⅱ级以上急性放射性食管炎和急性放射性肺炎发生率较低，骨髓抑制和消化道反应的也较轻微，无1例发生较严重的甚至危及生命的放射性损伤。本研究中老年食管癌患者中位生存时间为19.5个月，1、2、3和5年生存率分别为67%、49%、28%和9%，优于既往的相关研究^[10-11]，提示老年食管癌IMRT长期疗效较好。

颈段食管癌多为鳞状细胞癌，约占全部食管癌的2%~10%^[12]。因为解剖结果的复杂性，大多数颈段食管癌无法手术切除。因此，NCCN和ESMO指南均推荐放化疗为颈段食管癌患者的标准治疗方式^[13-14]。万钧等^[15]对3483例食管癌的回顾分析结果显示，发现颈段癌的10年生存率最高，胸上段癌的5年生存率最高。潘丁龙^[16]等对210例食管癌患者的生存进行多因素分析，得出病变部位是食管癌预后的重要因素，颈段食管癌放化疗疗效优于其他部位。本研究显示病变部位是老年食管癌IMRT的独立预后因素，与胸中下段食管癌比较，颈胸上段食管癌放化疗疗效较好。病例选择、治疗方式及其他混杂因素可能会影响这一结果。

GTV是肿瘤负荷的直接指标。研究表明肿瘤负荷越大，越有利于乏氧细胞和G0期细胞的增殖，从而影响肿瘤组织对放射治疗的敏感性^[17]。研究报道GTV显著影响鼻咽癌患者的局部控制和总生存期^[18]。此外，大量胸部、头颈部及妇科肿瘤放疗相关的研究也表明，GTV是影响生存的独立预后因素^[19-21]。一项随机研究显示局部晚期食管癌患者肿瘤体积越大，预后越差^[22]。万欣等对131例食管癌三维适形放疗预后因素进行分析，结果表明生存率与原发灶GTV显著相关，随着GTV增大，生存时间缩短^[23]。本研究结果表明GTV为影响预后的因素，与上述结论一致。

放化疗联合在老年食管癌中的作用仍不清楚。由于高龄、身体条件差及合并多发基础疾病，许多老年局部早期患者不适合手术治疗。食管癌同期放化疗疗效中，RTOG8501的大样本随机对照研究具有里程碑式意义。该研究表明以顺铂为基础的化疗联合常规放疗中位生存期(14个月对9个月)和5年生存率(27比0%)均显著高于单纯放疗组^[24]。但是，该研究中70岁以上老年食管鳞癌患者仅有26%，因此，老年食管鳞癌患者中同期放化疗疗效是否优于单纯放疗有待进一步的研究。Smith等^[25]对1992-2002年的2626例年龄≥65岁的老年食管癌患者的治疗情况进行总结分析发现，同期放化疗或术前同期放化疗+手术的治疗效果显著优于单纯手术以及单纯放疗。Xu等报道，年龄≥70岁的食管癌患者接受单纯放疗的3年和5年OS分别为13.2%和9.2%^[26]，与报告的同期放化疗相比结果不佳，所以老年食管癌患者单纯放疗似乎并不可接受。另一项研究发现，年龄>70岁的食管鳞癌患者同期放化疗生存率有所提高，与单独放疗相比，OS和PFS分别为17个月与8个月(P=0.013)和14个月和5个月(P=0.01)^[27]。张等人也表明同期放化疗的患者3年OS率为36.1%，而单纯放疗组为28.5%(P=0.008)^[28]。我们的研究显示放化疗联合是老年食管癌患者OS的一个重要预后指标。上述研究结果表明了放化疗联合在老年食管癌患者治疗中的重要性。

对不能手术的老年食管癌患者，IMRT疗效确切，不良反应可控。然而，本研究只是小样本的回顾性研究，还需要进一步进行更大样本的相关研究。