急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，并可伴有器官功能障碍的疾病。增强CT为诊断AP有效检查方法，Balthazar CT评级、改良的CT严重指数评分(modified CT severity index, MCTSI)常用于炎症反应及坏死程度的判断，可进一步指导临床的治疗^[1]。急性胰腺炎的炎性浸润常表现为胰周、腹膜后及腹腔内的液体渗出，腹膜后隙常较易受到AP的影响。腹膜后间隙是壁腹膜和腹横筋膜之间的解剖间隙及其解剖结构的总称，以肾前筋膜和肾后筋膜为界限，将腹膜后间隙共分为肾旁前间隙(anterior pararenal space，APS)、肾周间隙(perirenal space，PS)及肾旁后间隙(posterior pararenal space，PPS)。本研究观察AP患者腹膜后间隙炎性浸润程度，探讨其与AP临床严重度分级的关系，以期为临床AP的诊治提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集我院2016年6月-2017年6月67例急性胰腺炎患者作为研究对象，患者中男32例，女35例，年龄37~73岁，中位年龄48岁。每位患者均须符合最新指南^[1]提出的急性胰腺炎三项中的两项，即：①与AP相符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像学检查符合AP影像学改变。且所有患者在临床上发病48 h内均明确诊断为AP，并在疾病发生一周左右行上腹部平扫及增强CT检查进行影像学评价。

1.2 检查方法及图像分析

采用德国西门子公司螺旋CT扫描仪，患者空腹，先行平扫，然后以2.5~3.0 ml/s的流率经肘静脉注射非离子型对比剂70~100 ml(1.5 ml/kg体重)，行双期增强扫描。扫描参数：管电压140 kV，电流300 mA，层厚2 mm，螺距为1。由2位主治以上放射科医师在不知病情的情况下分别单独阅片，意见不统一时以上级医师的诊断意见为准。

1.3 评价标准

2013年提出的亚特兰大AP修订指南将AP分为3级^[2]：①轻度AP(Mild acute pancreatitis，MAP):其具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复。②中度AP(Moderately severe acute pancreatitis，MSAP):其具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。③重度AP(Severe acute pancreatitis，SAP):其具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续性器官功能衰竭。

本研究对胰腺炎对腹膜后间隙的浸润范围分为4级^[3]，即0~Ⅲ级。0级：未见肾旁前间隙受累；Ⅰ级受累位置局限于APS；Ⅱ级累及APS、PS；Ⅲ级：APS、PS、PPS全部受累。在本研究中，对于胰腺周围有少量渗出但未达到肾前筋膜的归为0级。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0对数据进行分析。腹膜后间隙的受累范围与胰腺炎程度的相关性用spearman非参数相关来分析。以P < 0.05为差异或相关性有统计学意义。

2 结果 2.1 病因情况

在67例急性胰腺炎患者中，AP病因：胆源性引起的有28例(41.8%)，高脂血症引起的有11例(16.4%)，酗酒引起的有5例(7.5%)，暴饮暴食引起的有3例(4.5%)，不明原因造成的有20例(29.9%)。

2.2 AP累及腹膜后间隙的CT表现

AP常表现为胰腺体积局限性或弥漫性增大，胰腺坏死部分CT平扫表现为密度减低，增强CT表现为无强化，胰腺周围及腹膜后间隙常出现较大范围的炎性渗出。对于胆石症引起的胰腺炎(胆源性胰腺炎)常有胆囊及胆总管结石的病因，部分患者也表现出胆囊炎的征象。本研究中CT平扫及增强检查显示对于发生胰腺周围及腹膜后炎性渗出的AP患者，其液性渗出的范围是一致的。

在本研究中有17例AP患者表现为胰腺本身(大小、密度等)或胰腺周围无或未累及腹膜后间隙(图 1A)；有16例患者表现为APS增粗，且炎症局限在肾前筋膜(图 1B)；有16例患者同时累及APS、PS(图 1C)；有18例患者表现为APS、PS、PPS全部受累(图 1D)。

左侧肾筋膜的累及率为68.7%(46/67)，右侧肾筋膜的累及率为46.3%(31/67)，左侧肾筋膜累及率高于右侧。

2.3 病因与AP临床严重程度受累情况的关系

本研究中，不同病因引起的胰腺炎的严重程度受累情况见表 1。

2.4 病因与AP腹膜后间隙受累情况的关系

本研究中，不同病因引起的胰腺炎的腹膜后间隙受累情况见表 2。

2.5 AP腹膜后间隙累及范围与AP严重程度的相关性

本次实验中轻度AP患者17例，占25.4%，中度患者30例，占44.8%，重度患者为20例，占29.9%。AP腹膜后间隙累及范围与AP严重程度的相关性为r=0.903, P < 0.01，差异有显著统计学意义。其AP腹膜后间隙累及范围与AP严重程度的对照表，见表 3。

3 讨论

急性胰腺炎常表现为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，有时可出现腹膜刺激征。由于胰腺组织的水肿、坏死，导致含有大量胰酶及多种炎性介质等物质进入血液系统或周围腹腔组织，可引发急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、SIRS、多器官功能衰竭等多种局部及全身并发症，而常出现的局部并发症为急性胰腺周围液体积聚，表现为胰周或胰腺远隔间隙的液性积聚，因为胰腺周围缺乏坚固完整的纤维包膜, 含有胰酶的炎性渗出物能较容易破坏累及含疏松结缔组织丰富的胰腺周围间隙和腹膜后间隙^[4]。

重症AP的死亡率较高，在临床对其严重程度早期准确分级，及时进行临床干预，对改善患者预后及降低患者死亡率有着十分重要意义。在临床中，血尿淀粉酶的测定是临床上最常用的诊断AP的一种方法，但血清淀粉酶升高的幅度与胰腺炎的病情严重程度有时不成正比^[5]，尤其重症胰腺炎患者血清淀粉酶可表现为升高、正常、甚至降低，这在一定程度上限制了胰腺炎的诊断，因此CT、MRI及超声等影像检查在AP的诊断中有十分重要的价值。

CT已广泛应用于AP的诊断和病情严重程度的评估。在2013年AP最新指南中，推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病一周左右的增强CT诊断价值更高^[5]，可清晰地显示胰腺与周围组织的关系，清晰地显示血管、肾前筋膜、坏死区及坏死范围、出血灶，能准确评估病情，指导临床进行精准治疗^[6]。此外，CT在AP的治疗中亦能评价疗效，以便及时调整治疗方案，改善预后。有报道称CT对胰周积液的评价对并发症的预测也有一定价值^[7]。本研究中，CT平扫及增强检查显示对于发生胰腺周围及腹膜后炎性渗出的AP患者，其液性渗出的范围是一致的，因此CT平扫及增强检查均可用于评价AP引起的胰腺周围及腹膜后间隙炎性渗出的范围。

在本研究中，各种病因引起的胰腺炎以胆源性胰腺炎为最多，与胆石症在中国是引起AP的最常见的病因^[5]一致，虽其以MSAP为主，但多累及PS、PPS；高脂血症以MSAP、SAP为主，多以累及PS、PPS为著，其原因可能是所收集病人多患有糖尿病等基础疾病，提示这类患者病情一般较重，对于伴有糖尿病等基础疾病的AP患者，临床医师应密切观察疾病的进展；酗酒及暴饮暴食常引起MAP、MSAP；无明显诱因引起的以MSAP为主，多累及APS，其患者多有胰腺炎反复发作史，可提示临床医师对于这类患者，虽然CT表现为APS受累，但仍应及时早期的进行干预，以避免耽误病情。

本研究亦显示，MAP患者不累及肾周间隙，MSAP累及肾周间隙程度以Ⅰ、Ⅱ级为主占90%(27/30), Ⅲ级为10%(3/30)，而SAP以Ⅲ级为主占75%(15/20)，Ⅱ级占25%(5/20)，提示MSAP以累及APS、PS为著，SAP以累及PPS为著，对于未累及APS的患者，可以基本除外中重度AP的可能。本研究亦显示，AP腹膜后间隙累及范围与其严重程度的相关性为r=0.903, P < 0.01，表明随着AP严重程度的增加，其腹膜后间隙受累程度也相应增加，这与张薇薇等报道的基本一致^[8]；根据胰周及腹膜后渗出液的分布范围能在一定程度上判断AP的临床严重程度，指导临床进行早期干预，特别对需要进行经皮穿刺置管引流术的AP患者，CT可提供丰富的影像信息并可设计合理有效的引流路径，能有效缓解器官功能衰竭及纠正脓毒血症^[9-10]，减少全身并发症的发生，改善预后。

临床上常用Balthazar CT评级、MCTSI等影像学方法进行胰腺炎的炎症反应及坏死程度的判断进而用于指导临床诊治病人，在一定程度上改善了患者的预后^[11]。本研究提示AP患者多数出现腹膜后隙受累情况，患者临床分级越严重，其腹膜后隙的炎性浸润程度越高，其仅需观察胰腺外周液体积聚范围来评估AP临床严重程度，较其它评价标准简单易行，可对AP临床严重程度进行早期评估，这对于突发上腹痛而仅进行上腹部CT平扫的患者，根据本研究能进行AP临床严重程度的早期预测，为临床医师对患者的早期精准的诊治提供帮助，并在其后的疗效评估方面也有较大的价值^[12]。

因此，用CT观察AP患者胰腺周围及腹膜后间隙受浸润程度可在一定程度上提示AP患者病情严重程度，在对AP患者的诊治中具有一定的价值。