建设项目职业病危害评价是国家预防为主、防治结合职业病防治工作方针的体现，也是从源头预防和控制危害的一项重要管理措施^[1]。职业病危害(放射防护)控制效果评价的意义在于，确认放射防护设施的防护相关和采取的防护措施是否符合法律、法规的规定与相关标准的要求，保证正常运行时工作场所的辐射水平、工作人员的受照剂量不超过标准规定的限值，降低发生潜在照射的可能性，保障工作人员的健康与安全^[2-3]。本文通过对近2年广东省部分医疗机构X射线影像诊断、DSA介入放射诊疗建设项目的评价结果进行汇总分析，提出合理性建议，强调在评价过程中需重点关注的评价要点，以供同行参考。

1 材料与方法 1.1 主要检测仪器 1.2 对象

选取2016年和2017年进行控制效果评价的38家医疗机构，涉及广东省公立和民营医院。参与评价的X射线影像设备81台，包含DSA、CT、DR和牙科设备等，见表 2。

1.3 评价方法

通过资料调研、现场调查分析医疗机构人员配置情况、防护措施核实情况、放射防护管理(表 3)与相关法律法规和标准的符合情况进行统计分析。

通过设备质量检测和放射卫生防护检测对医疗机构放射性设施以及设备质量情况进行客观评价，检测项目及依据标准^[4-8]见表 4，进行检测结果符合性判断及统计分析。

2 结果

38家医疗机构人员配置、防护措施以及放射防护管理与事故应急方面的调查情况与相关法律法规的符合性统计参见表 5。

2.1 人员配置情况

38家医疗机构有2家不满足《放射诊疗管理规定》对配置放射工作人员的要求。2家医疗机构均为乡镇卫生院，配置设备为DR，人员配置中1家使用执业助理医师；另1家使用内科医师，不满足须配置专业的放射影像医师的要求。

2.2 防护措施核实情况

38家医疗机构有10家无法完全满足相关法规或标准的要求，2家医疗机构不符合相关标准的要求，详见表 6。

不符合情况均为机房尺寸面积，涉及的两机房均为DR设备机房，机房内有效面积分别为18.0 m²与16.8 m²均低于20 m²的标准要求。

2.3 放射防护管理与事故应急

38家医疗机构中有11家无法完全满足放射防护管理与事故应急要求，存在管理上的不足，见表 7。

存在问题主要表现在放射事故应急与响应制度中部分内容不够明确，程序存在一定问题；管理组织方面的问题表现为放射工作人员担任兼职管理人员；个人剂量管理中主要出现的问题为个人剂量计遗失以及监测周期超期；职业健康管理的问题主要表现为体检项目缺项；档案管理的问题主要是未及时针对相关放射工作人员建立职业健康监护档案。

2.4 设备性能检测、辐射监测

对38家医疗机构共计81台设备进行性能以及所在机房防护屏蔽的首次检测及复检符合率，见表 8。首检不符合情况详见表 9。DSA及牙科设备的性能检测中，首次检测所有设备全部符合相关检测标准的要求；DR、CT设备初次检测符合率为82.6%、92.6%，经过复检后符合率达100%。所有DR复检设备，均在WS 521-2017医用数字X射线摄影(DR)系统质量控制检测规范实施后，首次检测不符合项较多出现于暗噪声、探测器剂量指示、信号传递特性和极限空间分辨力；CT设备不符合参数为CT值线性。机房辐射防护检测中，CT设备机房初次检测符合率为92.6%，监测点超标出现在机房防护门把手、观察窗接缝处、机房门缝处，经整改后复检符合率达100%。

3 讨论 3.1 人员配置情况

在38家医疗机构中，两家医疗机构(X射线影像诊断)无法配置执业类别为“医学影像及放射治疗专业”的影像医师。在我国乡镇卫生院和边远地区，部分医疗机构在人员配置上难以满足相关规定的要求。面对此情况，在国家允许多点执业政策的导向下，项目单位应利用好政策及时配置符合条件的影像医师以多点执业的方式参与建设项目。

人员配置方面，在满足放射诊疗管理规定的要求基础上，医疗机构应根据开展和拟开展项目的实际运行需求，合理配置相关放射工作人员。例如从事介入放射学诊疗的工作人员，除配置影像医师、技师外，还应将相关内、外科医师以及配合手术进程的护士纳入放射工作人员管理。针对高强度工作，适当增加放射工作人员，合理调整工作时间以确保放射工作人员受照剂量满足目标管理值的要求。

针对新招聘人员和单位变换名称的情形，医疗机构应及时为相关工作人员办理相关资质证书的变更，例如医师执业证书的执业地点变更和放射工作人员证工作单位的变更等。

3.2 防护措施核实情况 3.2.1 机房面积尺寸

部分医疗机构由于现有场地限制、先期规划缺陷等多种因素，出现无法满足相关标准对机房面积尺寸的要求。典型情况是直接采用旧机房改建的情形，旧机房符合当时国家标准的要求，将旧设备拆除后安装新设备时，其面积尺寸不符合现行有效的国家标准。在改建过程中移动某侧屏蔽体又无法实现，则会导致机房面积尺寸不合格。

医疗机构在规划相关机房时，应合理布局机房位置，合理设计机房尺寸使其相对于标准要求有一定的富余程度。适当增加机房面积尺寸，不仅可以更好满足设备的安装条件，还可以降低设备对机房门、窗等辐射薄弱环境的屏蔽需求，从而保证受照射的可能性均保持在可合理达到的尽量低水平^[9]。

3.2.2 机房布局

有些医疗机构在安装设备时，未充分合理考虑装机位置。例如将DR有用射束方向朝向机房门、窗等屏蔽薄弱环节，CT机架过分靠近墙壁，机房门和通风口没有形成有效对流等。机房外布局同样需考虑，合理设置医患双通道，便于工作人员、受检者进出机房以及工作人员对受检人员、机房外人员的管理。

医疗机构应该与设备厂家以及评价机构有效沟通，综合考虑便于设备摆放、临床使用、人员管理和屏蔽效果等多种因素合理设置机房内、外的布局。

3.2.3 联锁装置与警示标志、个人防护用品和通风措施

在现场核实过程中发现医疗机构对相关法规、标准理解不到位，例如：部分项目单位所准备的警示标志存在警示语句错误，标志颜色不符合标准要求，未在各出入口张贴警示标志；个人防护用品配置存在漏配、共用、铅当量不当、临床检查时未按规定为受检者配戴使用；项目机房通风效果不佳，例如排、送风口位置相邻，无法在机房内形成空气流动；安装动力排风装置，却无通风管道将其与外界连通，无法进行有效排风。

建议医疗机构配置购买符合国家标准要求的警示标志，并张贴在各出入口醒目位置。

项目单位应根据相关标准要求，并结合和临床诊疗实践的需求为放射工作人员、患者和受检者、陪检者配置符合铅当量要求的个人防护用品。例如针对体检用DR，考虑体检人流量大、速度快，穿戴常规个人防护用品耗时长，建议配置移动式铅防护屏；针对CT，建议购买尺寸足够的的铅床单，针对不同体型人员均能包裹有效防护。

通风口的位置应设置在使房间内部可有效通风的区域，尤其确保射线装置附近通风情况。通风装置穿墙位置应避免靠近有用射束区域。

3.2.4 屏蔽措施

医疗机构对屏蔽机房设计与施工的过程监管力度不够，对屏蔽要求理解不到位，未遵循防护最优化原则。部分医疗机构出现屏蔽偏保守或保守的情况，相关屏蔽体屏蔽铅当量远大于国家标准，这不仅增加了医疗机构经济负担，而且也可能影响远期屏蔽效果及环境；部分医疗机构出现屏蔽薄弱情形，在机房面积尺寸不充足情况下，装机位置又欠合理(例如过分靠近某侧屏蔽体)，导致虽然屏蔽设计值符合国标要求，但屏蔽体外防护监测值出现偏高甚至超标的情况。屏蔽施工质量对屏蔽效果影响显著，例如砖体间水泥不饱满，批荡的防护涂料出现裂缝，观察窗安装方式不合理，电动机房大门与墙体重合度不够、缝隙过大，控制室防护门门把手、电缆沟穿墙位置未做屏蔽处理，防护材料本身质量不过关等。

在拥有合理的预评设计方案的前提下，可遵循设计方案进行屏蔽施工并结合实际情况进行适当调整，应将调整结果与评价单位或其他专业机构沟通，切忌随意更改。项目单位应该严查施工材料的来源证明，并对施工过程进行有效监督。

3.3 放射防护管理与事故应急

为进一步预防和控制职业危害，建立相应的放射防护管理制度以控制职业病危害是非常必要的。对于医疗机构建立的规章制度应至少包括建立放射防护组织机构及明确其职责、放射防护管理制度、设备仪器操作规程、工作流程、质量控制措施、个人剂量监测、职业健康监护以及放射防护培训等内容^[11]。同时还应为及时有效的应对放射性事故，建立应急组织机构及职责，制定放射事故应急处理预案。

医疗机构放射事故应急处理预案和放射规章制度往往教条，不适用于自身实际情况；同时医疗机构对职业健康检查的机构资质不进行核查，不注意正确选择放射工作人员体检类别；在个人剂量的管理中，医疗机构往往重视程度不够，易于发生剂量计遗失或未按周期及时进行更换的情况。

3.4 辐射监测结果 3.4.1 设备性能检测

在对38家医疗机构实际检测中，出现以下问题，提出供同行以探讨：①极限空间分辨力参数判定标准为≥90%基线值，但由于现常用的高对比分辨力测试卡相邻线对，间隔较大，在部分检测中无法覆盖≥90%基线值区域，导致无法严格按标准进行判定；②大部分DR设备现阶段无法获取或直接获取预处理图像, 标准要求参数暗噪声、DDI、STP和响应均匀性检测无法完成，导致检测参数存在缺项；③低对比度细节检测中，判定标准为基线值比较不超过2个细节变化，无法落实于实际检测中，同时标准中建议的各种低对比度检测模体存在自身对比度差异，分布特异性强，这些问题在实际检测中也发现会导致判定标准执行过程中带来不便；④CT值线性的偏离主要受到重建算法和设备一些校正技术的影响^[12]；⑤部分设备在技术参数中涉及的出厂指标要求高，在实际验收过程中无法符合标准要求，需与厂家对比检测方法、依据，注意不可盲目下不符合判定。

DR新标准推出时间不久，很多参数的理解与实践都需放射卫生技术服务机构深入学习和理解，寻求厂家配合，全面系统的检测DR性能。

3.4.2 辐射防护检测

对于CT机房出现防护泄漏的情况，分析出现问题的主要原因，参见3.2.4。对于DR机房，标准要求机房外人员可能受到照射的年有效剂量约束值应不大于0.25mSv。绝大部分医疗机构在合理控制工作量的前提下，均符合标准要求，但在实际防护监测中，有医疗机构DR机房外的周围剂量当量率较高。DR设备用有线束方向为初级辐射，线束能量高穿透性强，涉及的对应屏蔽体屏蔽要求更高，在检测、评价中应关注该情况，发生时应进一步建议医疗机构增强对应位置的屏蔽并加强管理。

4 结论

建设项目职业病危害(放射防护)控制效果评价，是建设项目单位从源头上避免在医疗活动过程中可能产生的放射性危害的重要措施。通过评价机构从专业的角度，全面、有效地建设项目单位放射性危害各方面要素进行客观评价，为卫生行政部门的监管工作提供参考意见。现阶段建设项目单位放射危害防护意识与管理水平有所提高；相较于较早时期的检测与评价，性能和防护检测结果符合程度有明显改善；医疗机构的设备年检、质控等管理工作有所加强，放射防护管理水平进一步提高。结合调研结果，医疗机构应根据开展项目的实际运行需求，合理配置相关放射工作人员；合理规划相关机房内外布局；加强对相关法规、标准的理解，提高管理意识；加强对机房屏蔽建设的重视程度，同时避免对机房的过度屏蔽；积极落实在评价过程中配合评价机构与监管部门的专业性指导，以进一步完成对放射性职业病预防和控制工作。