随着《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》及一系列职业病诊断标准的制定和修订，目前我国职业病诊断及鉴定工作正日趋规范和完善^[1-3]，但在实践中如何才能正确地运用诊断标准进行职业病诊断，仍值得思考探讨。本文拟通过总结一例放射性职业病案例的诊断鉴定经过，探讨确立放射性职业病诊断思路、得出正确诊断结果的有效方式。本案例从劳动者职业受照史、临床诊断、个人剂量检测数据及健康监护资料的采信、到标准的理解都存在较大的争议。现分析如下。

1 案例介绍

病史：患者，男，52岁。2013年3月初右侧脸部出现皮肤发黑、继而发红出现水泡，接着右手部出现相同症状。3月27日以“右上肢及右面部皮肤溃烂、疼痛伴双眼浮肿”在某市医院就诊，诊断为职业性皮炎，放射性皮炎。2013年6月21日因“双眼睑浮肿三月伴双下肢水肿一月”在该医院住院，入院诊断：“水肿原因待查？肾病综合征？营养不良性水肿？”一周后出院，出院诊断：慢性放射性皮炎。2015年5月在江苏省人民医院就诊，临床检查：右眼周、右手可见色素沉着，眼周皮疹，右手中指、无名指、小指指甲反复脱落再生。

职业接触史：劳动者2003年-2007年，2009年-2011年在某企业加速器机房从事过操作工作，其职业病危害因素为X射线。该企业加速器机房于2008年通过环评，2010年-2014年辐射环境检测报告监测数据显示劳动者工作岗位及周边的辐射量均在标准范围之内且接近本底水平。该机房于2012年进行过出线口改造，改造后经过辐射防护检测为合格。劳动者自述2013年3月曾3~4次操作时进入黄线用右眼朝出线口下方观察片材位置，然后右手前臂深入出线口，拉片材恢复正常状态，每次操作时间约5~10 s，操作时加速器处于工作状态。

个人剂量：劳动者个人剂量检测报告，结果未发现异常。

职业健康体检：劳动者2010年-2014年的职业健康体检报告，血常规检查未发现全血细胞降低，外周血淋巴细胞微核率处于正常范围。

申请职业病：慢性放射性皮肤损伤。

劳动者先在职业病诊断机构诊断为：无慢性放射性皮肤损伤。其后劳动者申请职业病鉴定，鉴定结论：慢性放射性皮肤损伤Ⅲ度。诊断机构和鉴定机构出现不同结论，并且有一定争议。在职业病诊断与鉴定工作中，职业病诊断与鉴定结论不一致的情况是客观存在的。怎样使职业病诊断与鉴定结论更科学、公平、公正，充分保障劳动者和用人单位的正当权益，值得探讨^[3]。

2 分析与讨论 2.1 诊断为无慢性放射性职业病依据

劳动者工作岗位及其机房通过环评，监测数据显示劳动者工作岗位及周边的辐射量检测结果均在标准范围之内且接近本底水平。根据患者个人剂量检测报告，参考相同岗位其他劳动者的个人剂量检测报告，结合劳动者职业健康体检报告，估算劳动者的年皮肤当量剂量接近本底水平，< 20 mSv/年。根据患者提供的病史资料，未发现有全身辐射损伤症状，血常规检查未发现全血细胞降低，外周血淋巴细胞微核率在正常范围。现场模拟检测：采用451P X、γ射线巡测仪(仪器在鉴定周期内)在机房出线口(出线口在地面以下)地平面测得周围剂量当量率为5.1 μSv/h，将仪器深入出线口里面测得剂量为4.9 mSv/min，根据模拟所得剂量率推算该劳动者接触射线时间总40s(每次10 s，共4次)，该劳动者推算局部皮肤接触射线约3.3mSv。根据GBZ 106-2002《放射性皮肤疾病诊断标准》劳动者急性放射性皮肤损伤的剂量标准为≥3 Gy，劳动者慢性放射性皮肤损伤的剂量标准为局部皮肤长期收到超过剂量限值的照射，累积剂量一般大于15 Gy，而该劳动者的模拟皮肤受照剂量远低于该值。2011年至2014年职业性健康检查结果也未出现白细胞降低，外周血淋巴细胞微核率未见异常等，这些资料均提示劳动者未受可引起放射性皮肤损伤的异常照射，因此诊断为无慢性放射性皮肤损伤。

2.2 鉴定为慢性放射性皮肤损伤依据

劳动者有明确的职业接触史，存在异常受照的可能，虽然模拟实验检测出机房出线口剂量较低，但劳动者提出该出线口在其受到过照射后曾进行过改造，因此模拟监测的数据不具有代表性。

劳动者的皮肤损伤特点与急性放射性损伤相一致，皮肤受损部位边缘整齐与异常照射部位相一致，皮肤损伤在右侧(右上肢、右面部)与劳动者自述的右上肢及右侧面部损伤一致；病变早期为放射性皮肤损伤急性期的表现，表现为溃烂疼痛，并且有全身症状。此后两年患者皮肤损伤反复发作，迁延不愈，色素沉着，右手中指、无名指、小指指甲反复脱落再生，符合迁延型慢性放射性皮肤损伤的特点，并且其发病的病史特点、病变部位均不符合其它因素引起的皮肤局部损伤特点，基本可以排除其它因素引起的皮肤损伤。日常个人剂量检测结果往往受劳动者的配合度影响较大(劳动者有无正确佩戴个人剂量计不能确定)，不能代表劳动者的真实局部剂量。应急体检的指标主要是反应全身照射剂量，对局部放射性损伤亦不敏感，故不能采纳。因此鉴定为急性放射性损伤Ⅳ度迁延所致的慢性放射性损伤Ⅲ度。

2.3 争议点分析 2.3.1 职业受照史

① 在诊断时劳动者对其是否受到应急照射表达含混不清，对其是否受到照射资料未予签字确认，在鉴定时对上述资料予以确认；劳动者在进行操作时用右眼朝出线口下方观察片材位置，然后右手前臂深入出线口，其受照范围较大，个人剂量却未有反应，外周血淋巴细胞微核率亦处于正常范围。因此是否受到异常照射是争论焦点之一。②该企业加速器机房经过改造后，通过了相关部门的验收监测。后鉴定专家现场调查时，在黄线内出线口检测辐射剂量率为4.9 mSv/min，，按照劳动者的应急照射史，劳动者曾3~4次受照，每次10 s左右，按照4次计算该劳动者所受剂量为3.3 mSv左右，该剂量远远不足引起放射性皮肤性损伤。因此，受照剂量能否引起急性放射性皮肤损伤也是争论焦点。

2.3.2 病史及临床表现

① 劳动者初次发病时间至今已有两年多时间，放射性急性皮肤损伤的典型表现已不存在，当初在该市医院检查的病历资料描述不够具体，已无照片，给诊断带来困难。②劳动者在受照2个月后出现双眼睑浮肿三月伴双下肢水肿，该症状出现是否与受照有关。如无关是否是某基础性疾病，该疾病与皮肤损伤是否相关。③劳动者所出现的皮肤受损部位，与所描述的受照部位一致，此为后来鉴定为慢性放射性皮肤病的主要依据。④该患者现在的慢性皮肤损伤表现类似于放射性损伤，但没有排除其他皮肤病。该患者慢性皮肤损伤是否为特异性放射性皮肤损伤也引起争议。

2.3.3 劳动者个人剂量

诊断机构采纳了劳动者的个人剂量，鉴定认为劳动者主要为局部受照，不能真实反映劳动者的真实受照情况。

2.3.4 劳动者健康监护资料

诊断机构采纳了劳动者的健康体检结果，其白细胞及外周血淋巴细胞微核率均在正常范围。鉴定未予采纳。

2.3.5 标准理解

① GBZ 106-2002《放射性皮肤疾病诊断标准》标准附录A，第二条提示单纯的放射性皮肤损伤不伴有可资诊断为放射病的全身改变者，不能诊断为放射病。该患者没有全身改变的证据，故不能诊断。②该劳动者慢性放射性皮肤损伤是由急性放射性皮肤损伤迁延而来，诊断急性放射性皮肤损伤依据不足，故不能诊断为慢性放射性皮肤损伤。鉴定组认为放射性皮肤损伤是局部受损，即使引起全身反应也是一过性，因此依据典型临床表现即可诊断。

2.4 讨论

慢性放射性职业病的诊断由于时间比较长，需剂量估算等具有一定的复杂性。其诊断存在：掌握诊断标准尺度不一，现有诊断标准与过去诊断结果的矛盾，个人剂量计的正确认真佩戴及个人剂量检测结果的正确使用问题等^[4]。

本案例中诊断机构主要从主要以劳动者的职业受照史，个人剂量，健康监护资料为出发点，判定劳动者所受剂量不足以引起其皮肤受损，故诊断为无慢性放射性皮肤损伤。市级鉴定在劳动者受照剂量无法明确(①劳动者佩戴的个人剂量计类型为H_P(10), 不能准确反应局部受照剂量。②因劳动者自述出线口已经过改造，故模拟现场测量数据也不能代表真实受照剂量)的情况下，以劳动者皮肤受损的临床变现、皮肤受损部位与所述受照部位的一致性，分析劳动者皮肤损伤系由射线照射所致，从而得出劳动者为放射性皮肤损伤的鉴定结论。两者均有一定的缺陷，诊断机构确认职业受照史、所采信的个人剂量资料、健康监护资料均有一定的不确定性。对标准GBZ 106-2002《放射性皮肤疾病诊断标准》标准附录A的使用上也值得商榷。鉴定机构从劳动者比较典型的临床表现，和皮肤病变部位及受照部位的一致性上，分析推导出出患者当时的受到大剂量照射，其结果也值得商榷。

针对本案例笔者认为职业受照史是诊断放射性职业病的前提条件，故应该反复仔细询问劳动者及企业，了解企业工艺流程及劳动者工作程序，尤其是经技术改造后的工作流程及防护情况，必要时可现场模拟，取得相关数据作为参考。典型的特异性较强的临床表现是诊断的关键，必要时可请临床专家给予确认。个人剂量数据是诊断的重要依据，但要注意劳动者是否规范佩戴个人剂量计，其在局部受照时个人剂量数据的代表性。健康体检是发现职业禁忌症及职业病的重要途径，但本案例劳动者的数次健康体检均未明确提示劳动者有异常，目前尚无资料证实局部放射性损伤是否有全身特异性指标，染色体畸变率能否提示局部放射性损伤亦无定论，另外职业健康体检也应加强质量控制。

在职业病诊断鉴定时有大量的资料真实性需要甄别，怎样才能去伪存真，从现有资料中提取有用的真实的信息，并且灵活的使用标准，得出相对科学的结论。放射性皮肤损伤的病理变化比较特殊，用相对确定的因素，去分析推断证实不确定性比较大的资料，进而得出正确科学的判断。本案例最终鉴定为慢性放射性皮肤损伤，体现了职业病诊断鉴定思路的变化，由政策导向较强的过于纠结因果关联中因的求证，到强调科学性以疾病为中心，由其特殊病理变化和临床表现，特殊的病史特点，结合职业受照史的诊断，得出结论。此变化正体现了职业病诊断鉴定工作中以疾病为中心的理念。

随着一系列法律法规及标准的施行，我国对辐射相关行业管理日趋严格完善。其主要内容包括：定期对放射工作场所进行防护监测，对放射工作人员进行个人剂量监测、健康监护和防护知识的培训。但在实际工作中放射工作人员(尤其是企业中)的放射防护意识仍比较淡薄。具体表现在：不能科学规范佩戴个人剂量计，辐射防护培训效果不佳，健康监护质量不高，缺乏针对性。

目前我国劳动者佩戴的个人剂量元件比较单一多为反应全身剂量的H_P(10), 该剂量计元件不能精准的反应出局部剂量，建议应根据劳动者的工作状态在佩戴全身剂量计的基础上佩戴局部个人剂量计(如手指剂量计)，对接触射线概率较高的工作岗位的劳动者还应佩戴个人剂量报警仪，使个人剂量检测精准化；现阶段劳动者的防护意识不强，辐射防护培训的形式比较单一，多为集中理论学习，与实际工作脱节，在本案例中劳动者也曾参加用人单位组织的培训学习，但在误操作受照后仍未意识到由此产生的后果，耽误治疗时机，亦给职业病诊断带来困扰，建议应使放射防护培训形式多样化，内容应与实际工作相联系，例如可对重点单位进行辐射防护知识现场应急演连，练，做到培训精准化。同时必须进一步加强放射防护工作的宣传，强化培训，加强剂量检测^[6]。健康监护除重视反应辐射损伤的全身特异性指标外，还应观察怀疑受照部位的局部病理变化，使健康体检精准化。