放射性粒籽植入治疗是近年发展起来的近距离治疗肿瘤的组织间三维立体定向的放射治疗方法。¹²⁵I粒籽植入治疗技术因其具有对正常组织创伤小(微创)、肿瘤局部控制率高以及并发症发生率低等特点，受到国内外学者越来越多的关注和研究^[1-2]。近年来，广东省有数家三级乃至二级甲等医院陆续引进放射性¹²⁵I粒籽源植入治疗技术，由于其放射源的使用方式、涉源场所与以往近距离放射治疗项目(如后装治疗和敷贴治疗)有所不同，该项目对放射工作人员和公众的辐射防护均提出了新问题。为此，笔者从辐射防护的角度出发，对¹²⁵I粒籽植入临床应用过程中的辐射防护水平加以分析，同时探讨放射性职业病关键控制技术，拟为今后开展粒籽植入治疗的临床应用提供规范化的管理和科学指导。

1 材料和方法 1.1 对象

选取5家省内三级甲等综合性医院为研究对象。医院开展¹²⁵I粒籽植入手术治疗肝脏、肺部和淋巴结等部位的实体肿瘤病例，临床常规日最大操作活度一般为0.3~1.5 mCi/颗，40~120颗/例，植入时长一般为10~90 min。

1.2 调查内容

编制调查表，对投入临床使用后工作场所的职业病防控措施进行放射卫生学调查，内容包括¹²⁵I粒籽植入治疗工作流程：源的运输、储存、抽检和消毒路线；源的接收、登记出入台账，手术植入时间，病人术后的转移路径及防护手段，专用病房的管理制度及防护措施等。

1.3 检测仪器

采用AT1123辐射检测仪(白俄罗斯ATOMTEX公司)测量周围剂量当量率。个人剂量采用热释光剂量计(TLD)剂量元件(中国人民解放军防化研究院)。使用的仪器均经过国家标准计量学实验室标定，并在检定有效期内。

1.4 方法 1.4.1 涉源场所辐射防护水平检测

根据GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射安全基本标准》、GBZ 120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》、GBZ 178-2017《粒籽源永久性植入治疗放射防护要求》等，对放射性粒籽源植入相关工作场所的辐射水平进行检测。

1.4.2 个人剂量监测

按照GBZ 128-2016《职业病外照射个人监测规范》要求进行。

1.4.3 HACCP方法^[3]

遵循7个基本原理，对实施放射性粒籽源植入过程采用HACCP方法：①危害分析；②确定关键控制点；③确定CCP临界范围；④建立CCP监控方法；⑤建立CCP失控时的纠正措施；⑥建立验证HACCP系统是否正确运行的程序；⑦建立记录保存体系。其中，关键工作是根据决策树来寻找并确定工作全过程中的某一点或步骤，通过对其实施控制，能预防或消除危害、或将危害减少到可接受的水平，即确定CCP，而后建立HACCP分析表。

2 结果 2.1 辐射防护分析 2.1.1 涉源场所的周围剂量当量率水平

涉源场所的辐射水平监测结果见表 1~表 3。在测量条件下，粒籽植入源运输包装表面、粒籽植入治疗室和专用病房各关注点的周围剂量当量率为本底~1.80 μSv/h，其中某院机房防护门和病房门处分别为0.75 μSv/h和1.80 μSv/h，为将2070 MBq裸源直接放诊(病)床上检测所得值；上述检测值均小于2.5 μSv/h。结合检测结果及人员接触时间可知，在各防护措施正常使用情况下，粒籽源植入治疗整个过程对工作人员和公众的影响很少。

2.1.2 放射工作人员的个人剂量水平

从事粒籽植入治疗的放射工作人员35人，于左前胸铅衣外侧佩戴了热释光剂量计，全年个人剂量监测结果为0.20~1.80 mSv/a，平均为0.42 mSv/a。

2.2 放射性粒籽植入HACCP分析

结合放射性粒籽植入临床应用的全过程及其放射性职业病危害特点，寻找和确定工作全程中的CCP并进行监控和纠正，而后建立HACCP分析表，见表 4。

3 讨论 3.1 辐射水平及防护

¹²⁵I粒籽近距离治疗作为介入放射治疗中一种新兴治疗方法，其应用越来越广泛，尤其是在治疗前列腺癌方面取得良好的临床效果^[4-5]。笔者对放射性¹²⁵I粒籽源运输、植入手术过程和专用病房的辐射水平进行监测。¹²⁵I粒籽源运输包装表面的辐射剂量必须小于国家允许的辐射剂量率(5 μSv/h)^[6]，表 2的检测结果显示，装有¹²⁵I粒籽源的铅罐表面的辐射剂量率满足上述运输要求，放射工作人员可不必采取额外的屏蔽防护措施，直接将其运送至储源室、供应室或治疗室。在暂存时，需要加强安全防盗，铅罐应放置在保险柜里面，双人双锁、专人保管。粒籽植入治疗室和专用病房各关注点的剂量率水平均较低(本底~1.8 μSv/h)，均小于2.5 μSv/h，可见粒籽植入治疗上述功能用房的屏蔽效果良好，这与陈清凤等人的验证效果一致^[7]。

正常运行条件下，工作人员受照主要来源于操作放射源，即把粒籽源导入植入枪，以及将导入植入枪的粒籽注射进病人体内受到的放射性同位素的照射。

关于粒籽装载，耿建华、岳瑶等^[8-9]建议在¹²⁵I粒籽装载中应穿戴个人防护用品，在L型铅防护屏或通风橱下进行以降低全身剂量，采用分多次装载的方法以降低手部的剂量；增加铅屏蔽能防护50%以上的射线，能有效保护胸部、眼睛和甲状腺。现有部分生产¹²⁵I粒籽源的公司将粒籽发往医院的时候已经装枪完毕，部分放射工作人员为了简便，术中直接使用公司装枪完毕的粒籽源，不足之处是没有进行粒籽的活度检测和粒籽的泄漏检测。

¹²⁵I粒籽源植入治疗对手术操作人员可产生一定的辐射剂量，孟庆华等^[10]认为，工作人员所受的辐射剂量水平，与不同肿瘤患者粒籽源的植入部位、数量及植入深度等有关，第一术者操作位的辐射剂量率最大。粒籽源植入后，选取贴近患者体表、距离体表 0.5 m和距体表 1.0 m的位置为医护工作人员操作的典型位置，本文的检测位点与之基本相符。此外，放射性粒籽植入工作人员眼晶状体的剂量不可忽视。ICRP在2011年4月21日的声明中，把工作人员的眼晶体剂量限值从每年的150 mSv降低到了每年的20 mSv。因此，对放射工作人员眼晶状体的剂量必须引起高度重视^[11]。

3.2 关键控制技术探讨

近年来，HACCP技术在控制潜在危害实践中有明显效果，在制鞋企业、储运码头等建设项目的职业病防治中有探索性应用报道。该方法逐渐引入医用辐射设备临床应用过程的危害分析与控制中，如尉可道^[12]对国产医用电子直线加速器建立了HACCP体系，有效地降低了设备应用过程中的风险；邓君等^[13]在高剂量率后装放疗(HDR-RAB)中应用HACCP方法，可有效降低HDR-RAB的风险，保证患者权益。也有将HACCP理论体系初步应用在预防性放射卫生监督及军队放射卫生监督检测质量保证，初步探讨了HACCP理论在放射诊疗、介入放射学和核医学卫生防护监督监测质量保证中的应用^[14]。因此，开展放射诊疗中职业危害控制关键技术与风险评价研究十分必要。

笔者在放射性¹²⁵I粒籽植入治疗的风险控制措施中，利用HACCP方法对粒籽植入全过程进行分析，得到了9个关键控制点，以期降低潜在照射风险。贯穿始终，主要分以下三个方面：①源项管理：主要包括术前的¹²⁵I粒籽源和术后住院患者。做好源项管理，可通过软件管理手段来实现，制定粒籽植入治疗各个程序的的规章制度并严格落实，如粒籽源的订购、接收、抽检、消毒、运送和暂存等，建议专人管理，制定《粒籽源出入库登记制度》、《粒籽植入自主监测制度》；术后患者的转移、住院须知等，制定《粒籽植入患者住院须知》《入、出院患者登记制度》等；加强对放射工作人员的防护知识培训和患者安全宣教，规范人员行为。②防护措施：¹²⁵I粒籽源衰变发出的γ射线及X射线能量很低，铅半值层仅为0.025 mmPb^[15]，临床中使用0.25 mmPb的铅防护衣，几乎能全部阻挡¹²⁵I发出的射线，但部分工作人员对低能量¹²⁵I粒籽防护不予以重视。其次，放射性粒子植入过程中，工作人员的剂量除了与粒籽的活度有关外，与植入时间的长短关系很大。因此，在进行粒籽植入手术时：在不影响工作前提下，佩戴铅衣、铅手套等，做好必要的屏蔽防护；熟练的植入技术是减少工作人员剂量的关键之一，尽量提高工作效率、缩短操作时间，扩大操作距离。③设备配置：¹²⁵I粒籽发射低能的27.4 keV和31.4 keV的X射线和35.5 keV的γ射线，故需要配置探测光子能量下限低于20 keV的辐射防护监测仪；不当操作或意外情况下(受力挤压)，¹²⁵I可能脱落、破损或断裂，释放进入环境或人体，造成工作场所或人员污染，需配置表面沾污仪；按订购要求由供应商提供的粒籽源，植入前应使用井式活度计进行源活度的治疗控制检测。对于计划引进粒籽植入治疗技术的二级甲等医院，上述设备应配置齐全才予以该项目的正常开展。