新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)是一种常见的新生儿胃肠道疾病，其主要病理改变是胃粘膜充血、水肿出血，甚至小肠广泛性缺血坏死，其临床表现主要为腹张、腹泻、便血等。同时NEC又是新生儿严重的疾病，病死率较高，约为10%~15%^[1]。X射线腹平片是临床诊断的主要方法，本文回顾性分析了唐山市妇幼保健院2015年4月－2016年6月收治的41例有完整资料的坏死性小肠结肠炎的影像学表现，旨在为临床的诊断及治疗提供理论依据。

41例患儿中我院出生37例，其中早产儿34例，足月儿3例，4例患儿为外院转来，全部为早产儿，其症状为腹胀、呕吐及血便。41例患儿中，男孩31例，女孩10例；发病时间为出生后2~5 d 4例，6~13 d 23例，14~27 d 14例；孕周＜30周20例，31~33周11例，34~36周7例，＞37周3例；出生时体重＜1500 g 30例，1500 g~2500 g 9例，2500 g~3000 g 2例。

所有患儿均摄仰卧位腹平片，可疑有消化道梗阻或穿孔时摄腹部水平侧位片。设备为TOSHIBA MEDICAL.SYSTEMS(型号MRAD-50S RADREX)X线摄影系统。(CXDI-50C)佳能数字X射线成像系统。蓝润工作站PACS系统。配有AGFA5503自动打片机，曝光条件为70~80 kV，5~7 mAs。患儿仰卧于IP板上，利用压枕等物品使其制动，对好中心线，将光圈调至患儿腹部大小，使患儿减少不必要的射线辐射，尔后曝光并打印出胶片。

采用SPSS 17.0统计软件，进行统计学分析(χ²检验)，以P＜0.05有统计学意义。

本组41例患儿常规卧位腹平片显示：局限性肠壁积气11例，广泛性肠壁积气30例；粘膜下积气8例，粘膜下合并桨膜下或肌层积气33例，此33例中2例还合并肝门静脉积气。读片大夫在发现患儿存在肠壁积气后，迅即利用边缘增强、调整窗宽窗位及肝区图像放大等DR后处理技术后，余下的合并桨膜下或肌层积气的31例中又有14例发现了肝门静脉积气。出现肝门静脉积气的16例患儿为排除消化道梗阻或穿孔又加照了腹部水平侧位片，其中6例有动力性肠梗阻表现，消化道穿孔1例，该患儿实施了手术治疗后又发生了二次穿孔，家属放弃治疗。

腹部DR摄影后处理技术应用前、后肝门静脉积气的检出率比较有明显差异，有统计学意义，P＜0.01。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 DR后处理技术应用前、后肝门静脉积气的检出率 腹部DR 摄影 受检人数 (n) 门静脉积 气检出数(n) 门静脉积 气检出率(%) 后处理技术应用前 41 2 4.9 后处理技术应用后 41 16 39.0 注：χ2 =13.951，P =0.000，P＜0.01。

表 1 DR后处理技术应用前、后肝门静脉积气的检出率

图A1、图B1为未进行后处理的原始DR图像，肝区为一片致密白影，图A2、图B2为经过局部放大、边缘增强及调整窗宽、窗位等后处理技术应用后的DR图像，该图像清晰地显示出了“枯树枝样”肝门静脉积气影。

图 2 腹部DR后处理技术应用前后比较 注：A1、A2及B1、B2分别为同一患者后处理技术应用前、后的图片。

新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿消化道的严重疾病，是早产儿死亡的主要原因之一^[2]，尤其是体重过轻的新生儿。文献报道，出生时体重小于1500 g的较多，小于2500 g的约占80%^[3]，但有时也见于足月儿。有报道称，先天性心脏病是足月儿发生NEC的主要危险因素之一^[4]，本组有3例为足月儿，但经彩超检查排除了先天性心脏病，可能与该3例患儿出生后患重度湿肺合并气漏, 行呼吸机治疗有关。另有研究认为，肺炎是NEC的危险因素^[5]，本研究41例中，有24例患新生儿肺炎，与文献报道基本相符。NEC病因至今尚未清楚，大致可归纳以下三方面：①因围生期窒息或呼吸窘迫引起缺氧、导致胃肠道缺血和肠粘膜受损害。②因腹泻直接损害肠粘膜。③因高渗透压饮食直接损害肠粘膜，导致胃肠道出血。腹部平片是检查、诊断NEC的主要方法。

NEC的影像学表现：早期X射线征像主要是肠管充气减少或肠管充气不均匀，部分肠管胀气，肠间隙增厚约2 mm，无气液面，病情进展后，可出现以下征像：①肠间隙增厚达3 mm以上，肠管形态不规则，僵直固定。②肠胀气明显，出现气液面，有动力性肠梗阻表现。③腹腔渗液增多，表现为积气肠管以外的腹部密度增高。④肠壁积气：粘膜下积气呈多数小泡状透亮影，肌层或浆膜下积气在肠壁内呈条状或环形，半环形透亮影。⑤门静脉积气：X射线表现自肝门向肝内由粗渐细的枯枝状透亮影。它是在肠壁积气的情况下，气体经破裂、开放的肠壁小静脉进入血管后汇集至门静脉系统，因而存在时间短暂。⑥气腹：立位腹平片可见膈下新月形游离气体形成。

腹部DR后处理技术在NEC定性诊断中的意义：NEC的早期影像学表现因其没有特异性，很多低龄医师、甚至部分稍高龄医师都很可能认知不足，当出现少量的局限性肠壁积气、尤其是粘膜下积气仅呈现几个小泡状透亮影时，十分相似结肠内含气粪便影，有时也很难确定为肠壁积气。肝门静脉积气对坏死性小肠结肠炎的诊断就具有特异性，有报道称，腹平片同时观查到肠壁积气和肝门静脉积气，再结合病史基本上可确诊NEC^[6]，笔者认为，只要观察到肝门静脉积气，就可以确诊NEC，因为在新生儿的腹部疾病中，只有NEC可以出现肝门静脉积气，但肝门静脉积气有时不容易发现，因为我们阅读腹平片的习惯主要是寻找肠管积气情况、扩张情况及是否存在气液平面，很少注意肝区情况。即使注意到了肝区情况，如不利用DR摄影的后处理功能，也很难发现肝门静脉积气，因为普通腹平片肝区图像仅为一片致密增白影。所以读片大夫在发现或可疑有肠壁积气时，一定要想到应立即利用DR后处理功能去寻找是否存在肝门静脉积气，如本组41例患儿在应用DR后处理功能前，仅有2例发现了肝门静脉积气，而利用DR后处理功能后，通过对图像中肝区的放大、边缘增强及调整窗宽、窗位后就又发现了14例存在不同程度的肝门静脉积气，这就提示该16例患儿同时存在肠壁积气和肝门静脉积气，可以得出NEC影像学方面的肯定诊断，为临床对NEC的治疗采取何种方案提供了可靠依据。16例肝门静脉积气中少许门静脉积气6例，广泛性肝门静脉积气10例，少许门静脉积气的6例中有4例仅显示为2~3条枯枝状透亮影，如果不经过肝区放大、边缘增强和调整窗宽窗位就很有可能漏掉此征象。本研究我们还发现肠壁积气的范围和门静脉积气的出现并无一定的关系，如本组局限性肠壁积气的11例中就有5例出现肝门静脉积气(5/11)，而广泛性肠壁积气的30例中也只有11例出现门静脉积气(11/30)，这也就说明了肠壁积气的范围并不代表肠壁坏死的程度，即坏死侵及肠壁的深度。而出现肝门静脉积气时肠壁坏死的程度一定要重于单纯出现肠壁积气时肠壁坏死的程度。同时也要注意那些腹平片未见肝门静脉积气的患儿肠壁坏死的程度也并不一定轻，因为肝门静脉积气存在时间短暂，本组重复消化道穿孔的一例患儿在穿孔前所照腹平片就未发现肝门静脉积气，本组还有一例腹腔渗液很多、肠壁积气较重的患儿亦未发现肝门静脉积气。总之，DR摄影的优点就是患儿接触X射线的投照剂量明显低于传统X线摄影，同时还具有强大的后处理功能，但我们影像科大夫应该无论工作多忙，都一定要巧用、善用DR摄影的局部放大功能、边缘增强功能、及窗宽、窗位的可调整功能，这样就能发现更多NEC影像学诊断的可靠征像－肝门静脉积气，这就体现出了DR摄影后处理技术在坏死性小肠结肠炎定性诊断中具有重要的意义，为临床的治疗提供了可靠的理论依据，同时也可使临床为防止并发症、消化道穿孔采取积极有效的干预措施。