中国辐射卫生  2017, Vol. 26 Issue (5): 606-609  

引用本文 

张立新. 医学影像误诊病例分析[J]. 中国辐射卫生, 2017, 26(5): 606-609.
ZHANG Li-xin. Analysis of Misdiagnosed Cases of Medical Images[J]. Chinese Journal of Radiological Health, 2017, 26(5): 606-609.

文章历史

收稿日期：2016-12-08
修回日期：2017-06-22
Contents              Abstract              Full text              Figures/Tables              PDF
医学影像误诊病例分析
张立新     
北京通州新华医院, 北京 101100
收稿日期：2016-12-08；修回日期：2017-06-22
作者简介：张立新(1968-), 男, 北京通州人, 副主任技师兼主治医师, 从事医学影像技术和医学影像诊断工作.
摘要：目的 分析影像病例误诊原因，探讨解决影像误诊问题的方法。方法 比较16例医学影像误诊病例的初、复诊结果/检查方式、解决问题方式、初诊误诊病例发现及误诊原因追踪分析、解决问题关键环节。结果 影像诊断误诊涉及影像技术、诊断、临床诊治、病理等单一及复合环节，各环节又受主、客观因素影响。结论 减少影像诊断误诊要遵守影像诊断原则，规范诊断流程、采用合理影像检查技术和诊断方式，排除主、客观因素干扰。
关键词：误诊病例    医学影像    解决问题关键环节    追踪分析    主、客观因素    
Analysis of Misdiagnosed Cases of Medical Images
ZHANG Li-xin     
Department of Radiology, Beijing Tongzhou Xinhua Hospital. Beijing 101100 China
Abstract: Objective To analyze the reasons of imaging misdiagnosis cases and explore the method to solve the problem. Methods Comparing results of 16 caese were compared of misdiagnosis cases on first diagnosis and follow-up/check way、way to solve the problem、tracing analysis the reason of the diagnostic errors and key link. Results Imaging diagnosis, misdiagnosis involving imaging technology, diagnosis, clinical diagnosis, pathology and other single and complex links each link is affected by subjective and objective factors. Conclusion We should insist on the principle of imaging diagnosis standard diagnostic process reduce the imaging diagnosis of misdiagnosis、adopting reasonable imaging technology and the way of diagnosis、eliminating main objective factors interference.
Key words: Misdiagnosis Cases    Medical Imaging    A Key Link for Solving Problems    Tracing Analysis    Subjective and Objective Factors    

医学影像诊断过程中间或有临床、手术、病理等结果证实病例误诊发生。本文旨在对影像诊断误诊原因及临床工作中如何避免影像诊断误诊进行分析。

1 资料与方法 1.1 病例资料

病例资料为2015年1月-2016年10月北京通州新华医院放射科连续误诊病例16例，包括头颈部(脑淋巴瘤、颅骨转移瘤、脑动脉瘤、急性脑出血和鼻骨外伤)5例、胸部(骨性肾病、神经內分泌性肿瘤、肺结核和炎性假瘤)4例、腹部(肾上腺神经束膜瘤和胃穿孔)2例、脊椎1例、盆腔(剖腹产后缝合术前发现宫腔节育环)1例和四肢(左锁骨骨折、肱骨头撕脱骨折及肋骨骨折)3例；误诊病例中男9人，女7人，年龄38~65岁，平均年龄42.7岁。病例入选标准为经临床、手术及影像复诊或病理证实影像诊断初诊误诊。

1.2 病例误诊分析方法

报告医师和上级医师对比影像初诊/检查方式及复诊结论/检查方式，追踪分析误诊原因及解决误诊问题的关键环节。

1.3 影像设备

Vostro 200 ArchiveM型胃肠机、SIEMENS移动式X射线摄影机，其图像处理系统为Kodak CR400 plus型CR设备、8700激光相机后处理成像；Siemens Somation Plus 4 Power型CT机，Syngo Acquisition Workplace工作台，骨算法及软组织算法重建；GE 1.5 T MRI; PHILIPS B超。

2 结果

医学影像病例误诊的原因及解决问题方式各异，涉及影像技术、影像诊断、临床诊治、病理等单一以复合环节，各环节又受主、客观因素影响。医学影像误诊病例的检查部位、疾病名称、初诊/检查方式、复诊/检查方式和解决问题方式见表 1，初诊误诊病例发现及误诊原因追踪分析和解决问题关键环节见表 2。

表 1 影像误诊病例诊断过程与对策

表 2 影像初诊误诊病例原因分析与对策
3 讨论

临床影像诊断忌讳误诊，但是经影像复诊及临床诊治、手术以及病理等证实，影像误诊[1]客观存在。分析表明：临床影像误诊基本涉及影像诊断的各个环节，具体有影像技术、影像诊断、临床诊治、病理和复合等环节，并受主、客观因素[2]的影响。

影像技术环节：影像误诊病例3~5、11~16，复诊后发现初诊误诊在于采用了合理影像检查技术、方式及准确检查时机，克服了客观上对影像技术选择不当(病例3~5、12)、摄影体位[3-4]不合理(病例14~16)以及检查时机不准、主观上盲从单一某种检查技术(病例13)的错误做法(图 1、病例13；图 2~3、病例14)，解决问题的关键环节是影像技术环节。影像技术环节病例误诊最多，占56.25%(9例/16例)，这也说明在影像诊断中选用合理的影像技术相当重要。

图 1 骨盆正位 注：病例13发现初诊误诊为剖腹产手术缝合前，家属告知产妇既往带有节育环，初诊B超报告未提及，CR复诊盆腔内可见一“O”形节育环，手术取出后证实节育环初诊遗漏(图1)。误诊原因是妇科医师对B超结果主观上相对盲从，客观上也未行CR盆腔摄影。解决问题关键环节是技术环节。

图 2 左锁骨畸形

图 3 右肋骨骨折 注：病例14复诊左锁骨畸形(图 2)和病例16右肋骨骨折(图3)，初诊未发现骨折。
发现初诊误诊是因为患者症状与初诊不符，后非常规摄影证实。误诊原因是客观上检查方式选择不当，摄影体位不合理只摄影锁骨和胸部正位，前者未查锁骨轴位，后者未查右侧肋骨非常规斜位，主观上临床医师对影像检查原理了解不足。解决问题的关键环节是技术环节。

影像诊断环节：误诊(病例1)脑淋巴瘤病例，患者有头颅有外伤史，初诊CT和MR平扫被怀疑为硬脑膜下出血，但月余复查病变未见吸收，疑误诊，复诊行CT和MR增强考虑为脑淋巴瘤，后被病理证实(图 4~5、病例1)。该病例初诊时客观未行增强检查，诊断主观上又受病史误导干扰，诊断结合临床过度，发现影像诊断误诊问题的关键是影像复诊影像未见变化，与初诊影像结论不符，解决问题关键环节是影像诊断环节行CT和MR增强检查，病理证实因素次之。

图 4 头颅CT平扫横断面

图 5 头颅MR横断面和矢状面T1+C 注：病例1病变位于左颞侧叶、顶叶硬膜下，影像初诊为硬膜下出血，病理证实为成熟弥漫的小B细胞淋巴瘤Ⅳ级。
发现初诊可能误诊是由于复诊CT影像对比未见变化，与影像初诊不符。误诊原因是客观上未做增强对比检查，主观上外伤病史及异病同像干扰、误导。解决问题关键环节是影像环节。

临床诊治环节：病例8~9经复诊存在疑问后，经诊断性治疗证实初诊误诊，分析原因是客观未结合临床病史，主观对疾病影像认识不到位，解决问题关键环节是临床诊治环节。

病理环节：病例2、7、10客观属于罕见病例，主观上影像医师对疾病影像认识有欠缺，复诊发现初诊误诊是因为病理追踪反馈证实，解决问题关键环节是病理环节(图 6~9、病例7、图 10~11、病例10)。

图 6 图7  胸部CT肺窗及纵膈窗

图 8 图9  病理：神经内分泌肿瘤 注：病例7病变位于左肺下叶基底，初诊左肺下叶基底段软组织占位，考虑恶性占位，病理结合免疫组化证实为神经内分泌肿瘤。
发现初诊误诊是CT增強有疑问及病理证实。误诊原因是客观上病种罕见，主观上初诊仅定性诊断。解决问题的关键环节是病理环节。

图 10 图11  腹部CT增强，横断位和冠状位 注：病例10病变位于右侧肾上腺区，初诊右侧肾上腺区神经来源肿瘤，节细胞神经瘤可能性大，病理结论右侧肾上腺神经束膜瘤。
发现初诊误诊和误诊原因与病例7相同。解决问题关键环节是病理环节。

复合环节：病例6属复合环节诊断病例，确诊经历复诊、综合影像技术及诊断手段(技术/影像/临床/病理)各环节，误诊客观原因是疾病复杂，主观原因是影像医师诊断影像只注重局部，以偏概全(图 12、病例6)，发现初诊误诊在于临床复合诊断循序证实，解决问题的关键环节是复合环节，以临床环节为主，技术/影像/病理环节因素为次。

图 12 胸部MSCT MPR 注：病例6初诊：入院检查，影像诊断为气管硬化症合并冠心病、心衰、肺水肿、腹水等。复诊：临床病史提示患者肾功能不全，影像结论同初诊。再诊：同位素提示患者甲状旁腺功能代偿性亢进，骨穿刺病理证实及临床诊断为肾性骨病(肾衰导致甲状旁腺功能代偿性亢进，进而引起气管广泛性纤维囊性骨炎)。
发现初诊误诊是复合诊断的循序证实。误诊原因是客观上疾病复杂，未结合临床系统动态病史，主观上依据局部影像，以偏概全。解决问题关键环节是复合环节。

分析上述误诊病例诊断过程及对策，临床发现解决影像误诊问题有以下具体的措施[5]：①影像医师要遵守影像诊断原则(全面浏览，具体分析，结合临床和综合诊断)以及标准[6](一定位：位置和分布2条；二定性：大小、数目、形状、边缘和境界5条；三定量：密度、CT值或MRI信号2条；四定关系：与邻近组织器官关系1条；五定期：动态观察[7]器官功能改变1条，合称影像诊断标准五点11条)，采用科学影像诊断流程[8]；②全面浏览、具体分析和辩证诊断基础上结合临床要从影响影像误诊的技术、诊断[9]、临床[10]、病理[11]等环节着手，排除干扰影像诊断的主、客观因素[12-13]，遇疑问不放过，从多环节复合考虑验证[13-15](图 13)；③选择合理的影像检查技术、方式[16]及检查时机，如急性脑梗塞，MRI DWI序列较敏感[17]，CT检查急性期难发现病变，特殊骨折，X线常规体位不理想时要根据实际选择非常规摄影体位[18]；④遇到疑难杂病例，多请教高年资老师和同仁[17]，查阅影像典籍，要从客观入手，不主观臆断；⑤影像医师要循序从技术、影像、临床(含手术)、病理和复合环节求证追踪，力求及早发现问题，在影像诊断成功与失败的临床中掌握真正的影像诊断知识和技能[19]，确保诊断水平不断提高。

图 13 发现及解决影像诊断误诊具体参考方案及反馈流程
参考文献
[1]
张志刚, 何权瀛. 肺隔离症误诊分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016(4): 394-397.
[2]
方国才. 医学影像诊断的误诊与影像解释[J]. 襄樊职业技术学院学报, 2002, 1(3): 11-12. DOI:10.3969/j.issn.1671-914X.2002.03.003
[3]
张立新, 彭如臣, 牛延涛. 非常规摄影在CR中的应用研究[J]. 中国医学影像学杂志, 2006, 14(5): 380-382. DOI:10.3969/j.issn.1005-5185.2006.05.020
[4]
张立新, 刘启桐, 王树芝, 等. 特殊情况下非常规数字化X线摄影方式的临床应用[J]. 中华放射学杂志, 2011, 45(3): 306-308. DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2011.03.018
[5]
万国才. 减少医学影像诊断误诊的对策[J]. 中国误诊学杂志, 2008, 8(24): 5898-5899. DOI:10.3969/j.issn.1009-6647.2008.24.096
[6]
金征宇, 冯敢生, 冯晓源. 医学影像学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 25-26.
[7]
张立新, 郭杰新, 韩志刚, 等. 动态观察及摄影对临床特诊病例的诊断价值[J]. 中国辐射卫生, 2011, 20(3): 360-362.
[8]
张立新, 张燕明, 杨本涛, 等. 非常规病例的影像诊断结合临床方式研究[J]. 中国辐射卫生, 2012, 21(4): 499-501.
[9]
张斌, 张威. 肾癌误诊病例影像回顾分析[J]. 河北医药, 2014, 36(6): 888-890.
[10]
莫信, 汤小俐, 谭长连, 等. 不典型脑膜瘤MRI表现及误诊分析[J]. 磁共振成像, 2015, 6(4): 258-265. DOI:10.3969/j.issn.1674-8034.2015.04.06
[11]
刘兆喆, 李秋华, 郭放, 等. 误诊疾病数据库2005-2012年单病种误诊文献研究:乳腺癌[J]. 临床误诊误治, 2015, 28(12): 46-49. DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2015.12.020
[12]
黄正平, 古洁若. 影像学骶髂关节炎的鉴别诊断需密切结合临床特征[J]. 中山大学学报, 2015, 36(1): 18-23.
[13]
李建林, 赵健, 李文忠, 等. 骨肿瘤误诊30例原因分析[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2010, 17(4): 303-305.
[14]
江淮, 谢威, 吕建军, 等. 恶性骨肿瘤误诊[J]. 中国骨肿瘤骨病, 2007, 6(1): 25-28. DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2007.01.008
[15]
席晨辉, 庄大勇, 郑鲁明, 等. 术中冰冻切片联合快速免疫组织化学染色检测乳腺癌前哨淋巴结微转移的临床研究[J]. 中华乳腺病杂志, 2011, 5(41): 10-15.
[16]
丁炎, 项霞青, 赵新美, 等. 回顾性分析超声未能诊断乳腺癌的原因[J]. 南京医科大学学报, 2014, 34(1): 111-114.
[17]
陆扬, 韩本谊, 徐长青, 等. 乳腺癌全数字化乳腺摄影乌镇分析[J]. 放射学实践, 2013, 28(7): 770-773. DOI:10.3969/j.issn.1000-0313.2013.07.017
[18]
张立新, 刘启桐, 王树芝, 等. DR和CR的非常规摄影应用对比研究[J]. 中国辐射卫生, 2013, 22(2): 233-236.
[19]
曹芹. 肺炎性假瘤误诊38例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2008, 8(18): 4392-4393.