随着泌尿外科腔内技术的不断发展，输尿管上段结石治疗方法较多。体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管硬镜、软镜钬激光碎石，腹腔镜或经皮肾镜先后应用于输尿管上段结石的治疗。我市是一个欠发达地区，在治疗方法上，输尿管各段小结石均首先采用ESWL，间断多次碎石，结石排出缓慢，增加了结石周围炎性息肉生长的风险，致结石坎顿、输尿管狭窄，肾盂积水致肾功能下降。输尿管上段结石采用输尿管硬镜治疗的过程中，结石易发生逃逸，移入肾脏。我院自2015年8月开始至2016年11月对于输尿管上段结石或发生结石逃逸患者或合并同侧肾结石患者采用输尿管硬镜联合软镜钬激光碎石取得了良好的效果，现就疗效报告如下：

本组21例，男15例，女6例。年龄28~72岁，平均年龄45.2岁，临床症状反复发作的腰部绞痛，或伴有肉眼血尿；均经B超、KUB或IVU检查证实。结石位于左侧输尿管上段10例，合并肾结石2例，右侧11例，合并肾结石4例，21例均伴有患侧轻到中度肾盂积水。18例ESWL治疗，结石部分排出15例，原位置无移动3例。13例合并有输尿管息肉包裹，双侧输尿管上段结石1例，病程1天~3月，血肌酐32~184 μmol/L，平均65.5 μmol/L。结石大小0.8 cm×0.5 cm~2.0 cm×2.1 cm。

采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜，Wolf输尿管软镜，MMC液压泵，奥林巴斯摄像系统，上海瑞柯恩公司钬激光治疗机，最大功率80 W。手术均采用全身麻醉，截石体位。输尿管硬镜在液压泵灌注下进入膀胱，遂插入F12硅胶导尿管至膀胱，置入斑马导丝，引导输尿管硬镜进入输尿管口，硬镜进镜至结石下方有狭窄或增生息肉受阻时，先行钬激光烧灼息肉，输尿管硬镜镜通过后以钬激光(1.0~1.5 J/10~15 Hz)将可探及结石击碎成1~3 mm的碎片，当遇到输尿管扭曲或狭窄输尿管硬镜无法通过时，留置导丝后置入输尿管软镜鞘至输尿管受阻段下方，输尿管软镜进镜并通过狭窄扭曲段达结石部位行钬激光碎石。继续进镜至肾盂，寻找移入肾脏或合并的肾结石，改用软镜行钬激光碎石。术后常规置入双J管。

所有患者导尿管留置1~3 d，术后3 d复查KUB，了解残石情况及双J管的位置。术后2~3周拔除双J管，对于输尿管炎性息肉的患者，双J管延长至4~6周。

本组21例患者中16例输尿管硬镜联合软镜钬激光单次碎石成功，单次结石粉碎率76.2%(16/21)，1例因术中出血留置双J管一周后再次行软镜碎石，碎石成功。1例出现输尿管穿孔，置入双J管6周后拔除，复查IVU无明显异常。6例软镜碎石后，结石冲入肾下盏。2例碎石困难，均行ESWL，碎石至＜4 mm后自行排石。4周后复查1例排尽，1例发现小结石残存。1例输尿管上段结石并肾结石(5~6 mm)，肾结石术中未找见，术后复查CT后行ESWL, 2周后拔除双J管后排出小结石，复查KUB，未见阳性结石。手术时间50~130 min，平均约80 min，术中无输尿管撕脱，术后无严重并发症。住院时间5~14 d。术后常规复查超声或KUB，证实肾小结石残存1例，输尿管结石均排尽，患肾积水情况均有不同程度的减轻，无输尿管狭窄并发症。

输尿管结石是泌尿系结石中常见的疾病，90%继发于肾结石。上段输尿管结石，根据结石部位、大小、成分、梗阻上段输尿管及肾盂积水扩张程度，是否合并同侧肾结石，及治疗相关病史，有无息肉包裹等治疗方法有所不同。大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意的疗效。对直径≤1 cm的上段输尿管结石首选ESWL治疗，病程较长的嵌顿性结石，纤维组织包裹严重，ESWL疗效不佳应采用输尿管镜、经皮肾镜治疗。输尿管硬镜技术是主要治疗输尿管下段结石的首选，随着软镜的出现，两镜联合钬激光治疗输尿管上段结石的疗效更好。碎石过程对输尿管黏膜损伤轻，出血少，低压力较小水流量流灌注即可保持视野清晰，输尿管穿孔或输尿管狭窄等并发症发生率低^[1]。输尿管上段结石容易上移肾脏中、下盏，因而无法继续碎石，或结石下方输尿管可能存在狭窄、迂曲等情况，输尿管硬镜可能无法达到结石所在部位。故输尿管硬镜治疗输尿管上段结石成功率低，且结石易上移而残留(73.5%~85.4%)^[2]输尿管软镜可达肾脏的上、中、下盏，可行肾盏结石钬激光碎石，故两镜联合疗效更佳。本组患者中，输尿管结石合并肾结石有6例患者，另输尿管上段结石发生结石逃逸6例，4例发生逃逸后成肾结石行一期碎石，软镜下钬激光碎石术用于治疗≤2 cm的肾结石，也可用于输尿管上段结石的治疗^[3]。2例软镜不能直接达结石处，均行SWL。相关文献患者的肾盂肾下盏漏斗夹角＞30°时，软镜钬激光碎石术清石率为92.5%；夹角≤30°时，软镜钬激光碎石术清石率为38.5%^[4]。因此强调软镜碎石后需配合药物及体外物理震动排石机排石。笔者认为，截石体位的摆放，合适的碎石器械以及进镜过程中控制水流流速、灌注压，手术医师的输尿管镜技术是避免结石发生逃逸是成功进行输尿管上段结石碎石的关键因素。输尿管上段结石发生逃逸现象的原因有：如果灌注泵压力为300 mmHg可以提高手术视野的清晰度，同时也有助于手术区域结石的清除^[5]。袁广全^[6]等人报道了随着灌注泵压力的增高结石逃逸的风险程度呈倍数增加，灌注泵压力＞200 mmHg组发生结石发生逃逸的风险程度是≤50 mmHg组的34倍。术前无肾积水或伴有轻度肾积水患者术中发生结石逃逸的风险是伴有中、重度肾积水的5倍。术中运用封堵器行碎石效果明显优于无封堵器的患者。本组患者中，因术中输尿管黏膜擦伤，导致1例因术中出血视野不清，无法继续在进一步碎石，留置双J管一周后再次行软镜碎石。1例因输尿管扭曲致发生输尿管穿孔，置入双J管6周后拔除，复查IVU无明显异常。6例软镜碎石后，残石冲入肾下盏。2例碎石困难，均行ESWL，碎石至＜4 mm后自行排石。4周后复查1例排尽，1例发现小结石残存。1例输尿管上段结石并肾脏5~6 mm结石，肾脏结石术中未找见。输尿管硬镜联合软镜钬激光对于输尿管上段结石的治疗有独到的优势。输尿管硬镜下钬激光将输尿管结石击碎成小块，对移入肾脏的结石行软镜下钬激光碎石，可提高碎石效率，弥补了硬镜的不足。在输尿管软镜置入过程中改液压泵为人工注射器低压注水保持视野清晰即可，避免肾盂压力过高^[7]，减少术后脓毒血症的发生。ESWL是目前治疗直径≤2 cm肾结石的标准方法，但是，其局限性包括：碎石成功率低、次数多时间长、或对下盏结石疗效差。输尿管结石病程长者多合并输尿管纤维组织包裹，输尿管狭窄等，使结石更不易排出。所以，ESWL在治疗肾脏的下盏结石受到限制。文献报道Karadag等^[8]输尿管软镜治疗直径(11.01±2.24)mm输尿管上段结石，一期手术清石率为86.8%，术后3个月无石率为93.4%。与经皮肾镜相比，文献报道经皮肾镜术后并发症发生率接近8%^[6], 出血是重要的并发症之一。出血不止，最终行肾血管栓塞或行肾切除临床确有报道。然我们的病例中，仅有一例出现出血，留置双J管一周后行二期手术，无严重并发症出现。术中无需改变患者的体位行经皮肾通道的建立，无需放置肾造瘘管，病人在术后2~3 d拔除导尿管后可出院。本组病例的研究中住院时间5~14 d，平均7 d。综上所述，输尿管硬镜联合软镜治疗输尿管上段结石具有很好的微创性，能提高治疗效果，并且减少术后并发症的发生，有很好的应用效果。

本研究有一定的局限性：①病例数量相对有限，住院花费较高，故在贫困地区故也考虑到患者家属经济承受能力。②尚未与输尿管硬镜下逃逸结石治疗与经皮肾镜碎石疗效做对比。③我院开展输尿管软镜时间较短，经验欠缺，研究中尚未选择较大结石。