随着多排螺旋CT的广泛普及，依其强大的三维后处理功能，CT血管成像技术日趋成熟，为临床诊断血管疾病提供了极大地帮助^[1]。其中CT门静脉系统显像是诊断门脉血流状况、血栓、癌栓形成以及辅助评估肝脾功能的常用检查方法。但是近年来人们对CT辐射危害及对比剂肾毒性的认识日益深入，降低CT扫描危害性已经成为医技研究的热点课题。部分学者通过对冠状动脉、肺动脉以及下肢血管CT成像研究显示低电压、低浓度对比剂“双低”扫描模式具有良好的可行性^[2-3]。在此基础上，笔者应用64排螺旋CT开展低电压、低浓度对比剂在门静脉系统成像中的可行性研究，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

选择2015年1月-2017年3月我院行门静脉CT扫描的患者60例，根据入组序列号分为A、B、C、D四组，每组15例，其中A组：男9例，女6例，年龄47~66岁，平均(58.29±6.36)岁，原发病：肝硬化5例，肝癌8例，脾功能亢进2例，体指数(BMI)：19.16~26.32 kg/m²，平均(22.51±2.31)kg/m²；B组：男8例、女7例，年龄45~65岁，平均(57.68±6.28)岁，原发病：肝硬化4例、肝癌10例、脾功能亢进1例，BMI：19.09~26.65 kg/m²，平均(22.52±2.43)kg/m²；C组：男10例、女5例，年龄45~68岁，平均(58.76±7.26)岁，原发病：肝硬化5例、肝癌10例；D组：男9例、女6例，年龄44~69岁，平均(53.27±6.69)岁，原发病：肝硬化4例、肝癌9例、脾功能亢进2例。四组患者临床基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究报经医院质量管理委员会、伦理委员会批准后实施。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合门静脉CT检查适应症；②患者遵医行为良好，积极配合检查。排除标准：①碘对比剂过敏者；②心功能、肝肾功能不全；③近6个月腹部手术者；④非扫描参数或对比剂因素导致的图像质量下降，如腹腔金属物影响、患者屏气不良等。

1.3 检查方法 1.3.1 应用设备

选择飞利浦GANTRY BRILLIANCE 64排螺旋CT，DUAI SHOT alpha双筒高压注射器，对比剂选择300 mgl/mL与350 mgl/mL两种浓度欧乃派克(通用电气药业(上海)有限公司生产)，规格均为60 mL/瓶。

1.3.2 扫描方法

选择成人上腹部扫描模式，扫描前口服清水500~800 mL，A组、B组采用常规120 kV管电压扫描，C组、D组根据患者体重个体化选择管电压，范围为90~120 kV；A组、C组选用浓度为350mgI/mL的欧乃派克，B组、D组选用浓度为300 mgI/mL的欧乃派克，总量按1.5 mL/kg计算，扫描时间点采用门静脉对比剂浓度智能追踪触发技术确定，以门静脉主干为感兴趣区(ROI)，当CT值达到80HU时，自动触发扫描，延迟时间为6 s。对比剂注射速度为4 mL/s，对比剂注射完毕后，以同样速率注射0.9% NaCl 60 mL水化。其他参数：四组患者均采用自动电流调制技术选择电流，上限为300 mA，下限为120 mA，扫描范围膈顶至耻骨联合，准直宽度64 mm×0.5 mm，螺旋扫描速度0.75s/圈，螺距0.85:1，矩阵512×512，FOV：320 mm×320 mm，采用自适应迭代重组算法(ASIR)，重建层厚0.5 mm，层距0.5 mm。

1.4 图像质量评价 1.4.1 图像质量主观评价

扫描结束后将原始数据传输至EDW4.0工作站，由2名具有丰富腹部CT诊断检验的医师利用多平面重组(MPR)和容积再现技术(VRT)进行图像重建，采用双盲法进行图像质量评价，参照罗昆等^[4]报道的相关评价标准进行分级：5分：门静脉边缘锐利，与周围组织或血栓成分对比良好，能够清晰显示门静脉第4级属支(见图1)；4分：门静脉边缘较锐利，与周围组织或血栓成分对比良好，能够清晰显示门静脉第3级属支(见图2)；3分：门静脉边缘较清楚，与周围组织或血栓成分对比中等，能够清晰显示门静脉第2级属支(见图3)；2分：门静脉边缘欠佳，与周围组织或血栓成分对比较差，仅能够显示门静脉第1级属支(见图4)；1分：门静脉边缘模糊，与周围组织或血栓成分对比差，仅能够显示门静脉主干。≥3分为合格图像。

1.4.2 图像质量客观评价

观察指标为门静脉对比噪声比(CNR)与信噪比(SNR)，计算公式参照郑瑛琪报道^[5]相关标准：门静脉CNR= (CT门静脉-CT肝实质) /SD腹壁脂肪，SNR= CT门静脉/SD门静脉，其中CT门静脉为门静脉主干CT值，CT肝实质为同层面肝实质CT值，SD腹壁脂肪为同层面腹壁脂肪CT值标准差，SD门静脉为门静脉主干CT值标准差。取两名医师检测结果平均值。

1.5 辐射剂量

辐射剂量观察指标主要包括CT容积剂量指数(CTDI_vol)、剂量长度乘积(DLP)与有效剂量(ED)，其中CTDI_vol、DLP由计算机软件自动生成，ED根据DLP计算，计算公式为ED=DLP×W，W为换算因子，参照《欧洲CT质量标准指南》^[6]标准，门静脉CT扫描W值为0.017 mSv·mGy^-1·m^-1。

1.6 肾功能指标

于检查前、检查后24 h抽取受检患者肘正中静脉血，采用美国BeckmanCX7全自动生化仪检测血尿素氮(Urea Nitrogen, UN)与肌酐(Creatinine，Cr)水平，正常参考值分别为：3.2~7.1 mmol/L、44~106 μmol/L。

1.7 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，采用单因素重复测量方差分析结合组间配对t检验，计数资料应用χ²或秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 四组患者图像质量主观评价比较

医师1与医师2对四组患者图像质量评分一致性良好(Kappa=0.902)，四组门静脉CT图像主观评分均合格，评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

2.2 四组门静脉图像SNR、CNR比较

门静脉CT图像SNR、CNR平均分A组、B组、C组、D组依次减低，但四组组间SNR、CNR平均分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

2.3 四组CTDI_vol、DLP及ED比较

A组与B组CTDI_vol、DLP、ED水平高于C组与D组，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但A组与B组、C组与D组组间CTDI_vol、DLP、ED水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。

2.4 四组CT检查前后血UN、Cr水平比较

四组检查前血UN、Cr水平差异无统计学意义(P＞0.05)，检查后血UN、Cr水平均较检查前明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)，检查后A组与C组血UN、Cr水平显著高于B与D组，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但A组与C组、B与D组血UN、Cr水平差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 4。

3 讨论

目前64排螺旋CT在国内二级及以上医院得到广泛普及，其具有成像快速、分辨率高、后处理功能强大等优点，长期临床实践充分证实64排螺旋CT在动脉血管成像中具有显著优势，近年来在静脉血管成像中也得到一定的应用^[7]。门静脉为腹部收集不成对脏器静脉回流血液的血管，具有特殊的回流特点，因此其对CT成像扫描时间窗的把握、扫描参数设置，以及对比剂浓度的选择均高于动脉CT成像^[8]。长期以来为获得高质量的图像，多采取高管电压、高浓度对比剂来保证图像质量。但近年来，随着人们对辐射危害的认识不断深入，在保证图像质量的前提下采用尽可能低的扫描剂量成为CT技术研究的热点。另外，国内外大量研究显示，90%以上的对比剂通过肾脏代谢，检查结束后72 h内对肾功能具有一定影响，甚至可导致对比剂肾病的发生^[9]，为此CT血管成像采取双低技术扫描具有一定研究价值和实用价值。

目前，门静脉CT成像的常用扫描电压为120~140 kV，对比剂多采用高浓度对比剂(≥350 mgI/mL)，临床证实该扫描模式图像质量普遍较高，本研究结果显示采取该模式扫描的门静脉图像主观评分与SNR、CNR处于较高水平，但观察高扫描模式检查患者的辐射剂量与肾功能指标发现，其一次CT扫描ED平均值达到3.65 mSv，接近普通人群全年本底剂量，且血UN、Cr水平增加显著，尤其是检查后血Cr水平较检查前增高接近40 umol/L，高度提示该模式扫描的辐射剂量及肾毒性危害相对显著。陈丽华等^[10]对BMI患者门静脉血管成像进行低剂量扫描研究，结果显示采用管电压80 kVp、浓度为270 mgL/mL的碘克沙醇，图像质量与管电压120 kVp、浓度为350 mgI/mL的碘海醇结果差异无统计学意义(P＞0.05)，但辐射剂量明显降低，提示双低模式扫描在门静脉CT成像中具有可行性。本研究针对普通人群根据BMI进行个体化选择低管电压进行扫描，最高值设定为120 kV，为避免管电压过低出现不合格图像，将最低值设为90 kV，BMI越低，管电压越低。结果显示，个体化低电压扫描的患者CTDI_vol、DLP、ED显著低于常规120 kV管电压扫描(P＜0.05)，且图像主观评分及SNR、CNR差异无统计学意义(P＞0.05)，提示BMI个体化选择低管电压门静脉成像有助于降低辐射剂量，同时可获得良好的图像。

近年来国内外学者研究证实，应用对比剂进行CT血管成像及增强扫描存在一定的对比剂肾病风险，其浓度、注射剂量与肾功能损害具有一定相关性^[11]。目前为降低对比剂风险及并发症，主要采取减少用量、降低注射速率、选择低浓度对比剂三种方式，其中降低注射速率、选择低浓度对比剂较为常用，但对比剂注射速率过低对扫描时机的把握影响较大，且丧失团注增强的临床意义^[12]，本研究选择4 mL/s，为中等注射速率，在此基础上选择低浓度欧乃派克(300 mgI/mL)，结果显示，检查24 h后血UN、Cr水平显著低于应用350 mgI/mL欧乃派克的患者(P＜0.05)；另一方面，选择低浓度欧乃派克的患者图像主观评分及SNR、CNR与使用高浓度欧乃派克的患者差异无统计学意义(P＞0.05)，提示300 mgL/ml欧乃派克可获得满意的门静脉图像，同时有助于减轻对比剂肾毒性。

进一步观察“双低”模式检查患者的门静脉图像质量结果提示，主观图像评分3分、4分的患者构成比例略高于常规管电压及常规浓度对比剂检查的患者，而SNR、CNR略低，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察辐射剂量与肾功能指标结果显示，“双低”扫描模式不仅CTDI_vol、DLP、ED显著低于常规管电压扫描的患者(P＜0.05)，且检查后血UN、Cr水平上升程度低于常规浓度对比剂检查的患者(P＜0.05)，高度提示根据BMI个体化选择管电压，结合300 mgI/ml低浓度对比剂进行门静脉扫描可获得满意的门静脉图像，同时有助于降低辐射危害，提高对比剂应用安全性。

本研究的局限性在于，由于受医学伦理以及对比剂浓度无法自行稀释调整的限制，尚不能确定门静脉CT成像管电压及对比剂浓的最佳临界值，期待设计符合伦理要求的方案进行研究。