不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris, UAP)的临床表现介于劳力性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间。心电图是诊断UAP的常用检查方法, 但UAP发作经常为阵发性, 持续时间短, 常规心电图不一定能及时发现心肌缺血。动态心电图(dynamic electrocardiogram, DCG)能够记录患者24小时心电情况, 且无创、重复性强、费用较低, 比起冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)的繁琐、有创且费用较高, 更易为患者接受。以往对DCG的研究仅限于心律失常(包括诊断和药物疗效评价方面), 现在的研究倾向于UAP ST段的动态变化^[1], 尤其是最近几年随着12导DCG技术的发展及对缺血性ST段诊断标准的日趋完善, 使心肌缺血的检测进一步量化。本研究以导管法CAG为标准, 探讨12导动态心电图对不稳定性心绞痛的诊断价值。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选择我院心内科2012年6月-2013年10月住院的UAP患者80例, 平均年龄(60±8.3)岁。所有患者入院一周内行CAG和12导DCG检查。UAP的诊断参照2012中华医学会心血管病学分会年制定的标准^[2]。其中62例合并高血压病, 病程1~20年; 17例合并Ⅱ型糖尿病, 病程5~18年, 目前服用降糖药物或胰岛素治疗; 63例合并高脂血症; 27例同时合并高血压病、Ⅱ型糖尿病和高脂血症三种疾病。入选者中吸烟者占46.25%(37/80)。

排除标准:①药物或电解质紊乱所致ST段改变者; ②静息心电图有束支传导阻滞、预激综合征者; ③各种心肌病及心律失常所致ST段改变者; ④感染、肿瘤患者及心脏起搏治疗者。

1.2 研究方法 1.2.1 DCG的检测

采用美国Mortara Instrument Inc生产的型号为H3+的12导动态心电图记录仪, 对患者进行24 h的动态心电图记录^[3]。嘱患者填写事先设计好的日志表, 除记录饮食起居外, 尤其应详细描述不适症状及出现时间。24 h后系统自动停止记录, 通过H-Scribe Holter分析系统来分析患者24 h资料。

1.2.2 缺血性ST段诊断标准

动态心电图ST段压低的标准参照ACC/AHA制定的标准^[4]:(1)J点后80ms处测量ST段, 呈水平型或下斜型压低≥0.1 mV, 原有ST段已压低者, 要在此基础上再压低≥0.1 mV; (2)每次发作引起ST段明显移位至少持续≥1 min; (3)两次发作间隔≥5 min。

1.2.3 检测指标

记录24 h内心肌缺血发作次数、持续时间、ST段下移幅度(mm)和心肌缺血总负荷(total ischemia burden, TIB)(mm·mins)。其中TIB=ST段压低幅度×发作次数×持续时间。

1.2.4 冠状动脉造影

使用Philips公司生产的V-5000血管造影机, 经股动脉穿刺后插管行冠脉造影。有两名心内科副主任医师按CAG常规操作完成, 并分析图像^[3]。诊断冠心病的标准为^[5]:测量冠脉及其分支的直径最窄处来判断该支血管的狭窄程度, 如果冠状动脉主要分支直径狭窄超过50 %或(和)左主干直径狭窄超过30 %, 则视为狭窄有意义。冠状动脉按分支来确定病变范围(分支包括左冠状动脉主干、前降支、回旋支, 右冠状动脉)。根据分支受累情况分为左主干、单支、双支及多支病变(2支以上为多支血管病变)。

1.2.5 统计学处理

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析, 计量资料以x±s表示, 计数资料采用χ²检验, 组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 DCG监测ST段下移与CAG冠状动脉病变支数的比较

80例患者中, CAG显示冠状动脉狭窄≥50%的61例, 经DCG监测ST段下移达到心肌缺血诊断标准的49例, ST段无异常改变的12例。CAG显示冠状动脉正常者19例, 经DCG查出ST段下移达到心肌缺血诊断标准的3例, ST段无异常改变的16例。DCG检出UAP心肌缺血(ST段下移达到心肌缺血诊断标准)的敏感性为80.3%, 特异性为84.2%。

DCG检出UAP ST段下移的敏感性与冠状动脉狭窄支数有关, 61例CAG显示单支病变的22例, 多支病变的39例; 单支病变中DCG检出ST段下移者13例, 多支病变中DCG检出ST段下移者34例。DCG监测冠状动脉单支、双支病变ST段下移的敏感性分别为59.1%、87.2%, 差异有统计学意义(P＜0.05)(见表 1)。

2.2 冠状动脉狭窄支数与DCG监测心肌缺血程度的比较

不同病变支数两组的在临床表现(心肌缺血发作次数、持续时间)、ST段下移幅度及TIB比较, 多支组明显高于单支组, 差异有统计学意义(P均 < 0.01)。见表 2。

3 讨论

不稳定性心绞痛是由于冠状动脉粥状硬化易损斑块不完全阻塞管腔, 或斑块破裂, 血栓形成等因素, 导致冠状动脉不全阻塞, 或合并冠状动脉痉挛引起的。因起病急骤, 易诱发生心肌梗死或猝死, 是心血管疾病中较为严重的阶段^[6]。临床上常规心电图对UAP的检出率低, 常规的导管法冠状动脉造影虽然是诊断UAP的“金标准”, 但手术花费高、易出现并发症。运动试验虽然为诊断UAP的无创方法, 但并不是适用于每位患者, 且运动过程中容易出现意外, 甚至危及生命。DCG作为一项无创、简单、易操作的检查方法, 能24 h连续监测, 不影响患者日常生活, 患者可以从事适量的负荷运动诱发心肌缺血, 因此可明显增加UAP心肌缺血的检出率。

DCG心肌缺血的诊断主要依靠ST段下移。冠状动脉病变引起缺血性ST下移的细胞膜损伤学说认为^[7]:由于心肌缺血缺氧, 心肌细胞膜一方面要维持部分极化状态, 另一方面其表面极化程度降低, 正常细胞与损伤细胞在所有心肌细胞完成复极之后会出现电位差, 从而产生舒张期电流, 心电变化表现为ST段下移。本研究结果表明, 12导DCG检出UAP心肌缺血的敏感性和特异性分别为80.3%和84.2%, 即冠状动脉病变支数越多, 敏感性越高。冠状动脉狭窄支数与DCG监测心肌缺血程度的比较表明, 冠状动脉多支病变组与单支病变组比较, 多支病变组心绞痛发作次数增加、持续时间延长, ST段下移幅度及TIB增加, 这与文献报道一致^[8]。由于UAP是冠状动脉不全阻塞或痉挛引起的, 多半是在冠脉不全阻塞的基础上发生痉挛, 导致一系列心肌缺血的临床表现, 因此多数患者日常活动无症状, 运动后心电图无异常, 夜间休息时易出现胸闷、气促、不能平卧等症状, 这部分患者发作时心电图变化很关键, 只有通过24 h DCG才能捕捉到心肌缺血的信号, 因此DCG在诊断UAP上有明显的优势。

综上所述, 12导DCG对诊断UAP的敏感性及特异性较高, 随着冠状动脉病变支数的增多, 检出冠心病心肌缺血的敏感性也增高。临床上DCG通过对心肌缺血严重程度及缺血范围的评估, 初步对冠状动脉病变程度进行预测, 使UAP患者得到及时有效的治疗, 改善患者的生活质量及预后, 减轻患者的经济压力。