宫颈癌是常见的妇科肿瘤，对于Ⅱ、Ⅲ期宫颈癌，同步放化疗是标准治疗方式^[1]。盆腔放射治疗导致正常组织及器官放射性损伤，以放射性肠炎最为常见，其发生与剂量相关，剂量越大，发生的几率就越大。放射性肠炎临床表现为腹痛、腹泻，排便次数增多，粘液便或脓血便。临床工作中，常推荐患者行药物灌肠治疗，然患者无论从心理上还是生理上，更愿意接受口服药物治疗。为观察口服药物与保留灌肠治疗放射性肠炎的疗效，我们回顾性分析了2013-2015年在我院采用思密达口服与保留灌肠治疗急性放射性肠炎患者，结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2013年1月-2015年1月我科接受放疗的57例宫颈鳞癌患者，均为初治。临床分期按参照FIGO分期标准确定。经我院伦理委员会通过，患者知情同意后随机分为2组，其中思密达口服治疗组30例，思密达保留灌肠治疗组27例。两组患者年龄、分期、KPS评分、治疗情况等一般状况差异意义无统计学(P>0.05)。见表 1。

1.2 评价标准

急性肠道反应按美国放疗肿瘤学研究组(RTOG)标准：0级：无变化。1级：大便次数增多或大便习惯改变，无需用药；直肠不适，无需止痛治疗。2级：腹泻，需要抗副交感神经药，黏液分泌增多；直肠或腹部疼痛，需要止痛药。3级：腹泻，需肠外营养支持；重度黏液或血性分泌物增多，需卫生垫；腹部膨胀。4级：急性或亚急性肠梗阻；瘘或穿孔，胃肠道出血需输血；腹痛或里急后重，需置管减压或肠扭转。

1.3 治疗方法

两组患者常规治疗方法相同，盆腔常规外照射, CT模拟定位后将图像传输至TPS计划系统，根据国际辐射单位和计量委员会(ICRU)第50号及62号报告原则，精确勾画靶区，包括(GTV、CTV、PTV)及危及器官(危及器官处方剂量:小肠V40≤50%即小肠40%等剂量曲线所包绕的靶区体积≤50%，直肠V 40 ≤50%，膀胱V 40 ≤40%)，予6 MV-X线治疗。外照射剂量：45~55 Gy/25~30 F/5~6W，1.8~2 Gy/次，1次/d，5次/周。内照射剂量：30~40 Gy /6~8 F/6~8 W，5 Gy/次，1次/周。外照射时联合顺铂40 mg/m2/w。患者均在出现1级及以上放射性肠炎时24小时内治疗：1.思密达口服组：口服思密达3g 3次/天，2-3级时同时予肠外营养支持。2.思密达保留灌肠组：出现1级及以上放射性肠炎时，每天予保留灌肠：思密达3g+地塞米松磷酸钠注射液5 mg+0.9%氯化钠生理盐水80 ml，加热至38℃~41℃，每次嘱保留2 h以上。均嘱低渣、高能饮食，忌辛辣刺激饮食，隔日行阴道冲洗预防感染。

1.4 疗效判断标准

治愈：症状完全消退；有效：症状较前明显缓解；无效：症状无明显好转，甚至放射性肠炎升级。有效率：(治愈数+有效数)/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。进行卡方及t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者治疗后出现各级急性放射性肠炎数比较无统计学差异

见表 2。

2.2 两组患者治疗近期疗效的比较

两组患者2级放射性肠炎患者保留灌肠组总有效率为100%，口服组42.9%，两组治疗有效率有统计学差异(P=0.03)，口服组1例3级放射性肠炎患者，治疗15天后无效，主动要求灌肠治疗后症状较前明显缓解。灌肠组1例3级放射性肠炎治疗有效。具体见表 3。

2.3 两组患者治疗有效疗程的比较

1级、2级患者灌肠组治疗平均疗程短于口服组，均具有统计学差异。见表 4。

3 讨论

宫颈癌是妇科常见肿瘤，直乙结肠紧挨宫颈，运动受限，急性放射性肠炎是宫颈癌放疗中最常见的放射性损伤。据报道，放射性肠炎是射线引起肠壁毛细血管内皮细胞的损伤，包括血管内皮细胞充血水肿、渗透性增加、间质纤维素沉积级血栓的形成^[2]。急性放射性肠炎产生影响因素诸多，其发生与射线剂量、分割剂量、放疗间隔时间、放疗范围及部位密切相关，主要通过放射线作用于肠道肠上皮细胞及毛细血管内皮细胞后引起机械屏障、免疫屏障、化学屏障及生物屏障受损^[3]。急性放射性肠炎患者，轻者症状常可以耐受，重者症状则持续很长时间，并中断放疗，延长放疗疗程，由于肿瘤细胞加速再增殖可导致肿瘤控制率下降^[4]。所以积极探讨放射性肠炎治疗并保障放疗顺利完成显得尤为重要。目前临床上针对急性放射性肠炎内科研究较多的有谷氨酰胺，中药，康复新等^[5-8]。思密达因其有效性高，毒副作用小成为放射性肠炎治疗的研究热点^[6]。

本研究显示，两组患者急性放射性肠炎均于开始放疗1~2周(放疗剂量10~20 Gy)后逐渐出现，大多数患者于2~3 w(放疗剂量20~30 Gy)出现，且反应逐渐升级，于放疗结束时反应达到最大，与既往报道相符^[9]。主要表现为消化不良、腹痛、腹泻、里急后重、黏液血便等。对于1级放射性肠炎，思密达联合地塞米松保留灌肠有效率(92.3 %)高于口服组(86.6%)，但无明显统计学差异(P>0.05)；2级放射性肠炎保留灌肠有效率(100%)明显高于口服组(42.9%)，具有统计学差异(P < 0.05)；3级放射性肠炎时保留灌肠显示明显优势，治疗有效，而口服组1例3级放射性肠炎患者，治疗15天后无效，主动要求灌肠治疗后症状较前明显缓解。研究提示无论是1级放射性肠炎还是2级、3级放射性肠炎，思密达联合地塞米松保留灌肠组较口服组治疗有效所需时间明显缩短，放射性肠炎升级可能性亦显著降低。可见思密达联合地塞米松保留灌肠治疗放射性肠炎优于口服思密达。

众所周知，思密达由双四面体氧化硅及八面体氧化铝组成，其结构具有非均匀性电荷分布，使其能够较好的覆盖于消化道黏膜表面，与黏液蛋白结合后起到黏膜屏障的作用，防止细菌、病毒及其各种物理化学因子对消化道黏膜的损伤，并能促进上皮细胞的再生和修复^[10]。思密达由肠道排除，无论是口服还是保留灌肠都能作用于受伤的肠道黏膜，从而进行黏膜的修复。地塞米松为肾上腺皮质激素类药物，能够降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，能减轻和防止组织的炎症渗出，从而减轻炎症的表现。本研究提示保留灌肠组总体有效率高于口服组考虑思密达联合地塞米松行保留灌肠可使受伤黏膜的局部有效浓度更高相关，有利于受损黏膜的修复，对局部有止血作用，其用药作用快，效果更可靠。

盆腔放疗中，放疗区域还囊括了部分甚至全部小肠，因此小肠放射性损伤显得尤为重要。Fiorino研究显示^[11]患者放疗前腹/盆腔手术史是急性肠毒性的主要预测因子，因此对于一些多产妇或手术后患者来说，小肠下坠于盆腔，更易出现急性放射性损伤。Simpson^[12]等采用NTCP模型对50例行IMRT并同期化疗的宫颈癌患者进行分析，≥2级急性放射性肠毒性发生率达46%；小肠V45 Gy(45 Gy时小肠照射体积)与≥2级急性放射性肠毒性显著相关，且小肠V45 Gy每减少100 cm³，≥2级急性放射性肠毒性的发生率可降低50%，可见小肠受照体积及剂量与放射性肠损伤明显成正相关关系。思密达保留灌肠治疗更多的是针对直肠，思密达口服能更好的兼顾小肠。临床工作中，不能很有效的区分放射性直肠炎和放射性小肠炎，若患者具有腹/盆部手术史，小肠受照体积大，剂量高，则考虑放射性直乙结肠炎合并小肠炎可能性大，建议思密达和地塞米松保留灌肠同时联合口服思密达。

综上所述，思密达等保留灌肠治疗放射性直乙结肠炎更有效，它使药物通过肠粘膜直接吸收，缩短治疗时间，提高患者的生活质量，保障放疗顺利完成。2级及以上放射性肠炎时，推荐思密达联合地塞米松保留灌肠治疗，放射性直乙结肠炎合并小肠炎时联合口服思密达。