继发性不孕症是生殖遗传科的常见病, 且有逐年上升趋势, 女性继发性不孕因素很多, 包括输卵管阻塞、排卵障碍、黄体因素及免疫因素等, 输卵管因素导致不孕居首位^[1], 现将我院两组、各300例输卵管性不孕患者分别行HSG及B超输卵管通液的操作过程及结果汇报分析如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

选取我院2009年6月~2012年4月600例经生殖遗传门诊确诊为继发性不孕的女性患者, 其中HSG组最大43岁, 最小23岁。平均年龄28岁, B超输卵管通液组最大40岁, 最小21岁。平均年龄27.3岁, 所有患者经彩超检查均排除了子宫病变, 不孕史最短1.5年, 最长达5年。

1.2 方法

600例继发性不孕女性随机平均分成两组, 分别行HSG及B超输卵管通液检查, 两种检查均由资深医师操作, 避免人为因素造成的误诊、漏诊及操作失误所致的诊治数据偏差。

1.2.1 HSG方法

设备为日本东芝-10B数字X射线机, 患者在月经干净后3~7天内, 妇检正常, 无性生活史, 方可实施。造影剂为76%泛影葡胺或碘海醇, 剂量为8~15 ml, 常规准备后, 患者仰卧于机床上取截石位, 由生殖遗传科大夫在无菌操作下进行, 推注造影剂前先行腹部透视, 观察有无异常阴影, 然后在监视器观察下缓缓推注造影剂, 当宫腔显示优良时摄片一张。而后观察输卵管情况, 并适时摄片, 造影结束后20 min再摄片一张, 观察腹膜涂抹情况。

1.2.2 B超输卵管通液方法

设备为美国GE-730超声仪, 探头频率为:6 MHz。待膀胱充盈后取膀胱截石位, 常规消毒后, 窥阴器暴露阴道及宫颈, 将双腔气囊通水管插入宫腔, 向气囊内注入生理盐水3~5 ml, 予以固定, 然后再由助手将0.5%甲硝唑30 ml (内加双氧水20 ml)缓慢注入宫腔, 观察注水有无阻力、阻力大小、以及B超观察输卵管是否有连续发生的小气泡(微泡)向远端延伸等情况, 籍此来判断输卵管是否通畅。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析, χ²检验。

2 结果 2.1 两种检查方法的影像学诊断标准 2.1.1 B超输卵管通液诊断标准

① 输卵管通畅:注入液体无阻力, 无返流, 无腹痛, 经腹部B超观察, 输卵管有连续发生的小气泡(微泡)向远端延伸直达伞部并溢出。②通而不畅:注入液体有一定阻力, 患者感觉有痛感但能承受, B超观察有少许气泡(微泡)延伸至伞部并溢出。③阻塞:注入液体阻力很大, 患者痛感明显, B超下观察无连续性小气泡(微泡)到达伞端并溢出。

2.1.2 HSG诊断标准

① 输卵管通畅:输卵管全程显影清晰, 走行正常, 20分钟后盆腔区见均匀涂抹像。②输卵管通而不畅:输卵管全程显影尚清晰, 走行亦正常, 但远端造影剂排出较少, 20分钟后盆腔区涂抹像浅淡(双侧通而不畅时)或正常(单侧通而不畅时)。③输卵管阻塞:输卵管部分显影或完全不显影, 20分钟后盆腔区无涂抹或仅见残留造影剂的输卵管影。

2.2 两种检查方法输卵管病变的治愈标准

输卵管通畅是正常受孕的前提, 为此我们把"将阻塞或通而不畅的输卵管变为通畅"作为治愈标准。

2.3 结果 2.3.1 B超下输卵管通液结果

300例600条输卵管中, 174条输卵管完全正常, 118条输卵管通而不畅, 308条输卵管阻塞; 诊断明确后即开始复通治疗病变输卵管, 经过推注液体压力增加及反复复通操作, 118条通而不畅输卵管中的64条变为通畅, 308条阻塞输卵管中的120条复通成功。治愈率为(通而不畅至通畅数64+阻塞至通畅数120/通而不畅数117+阻塞数309)43.2%。

2.3.2 HSG结果

300例600条输卵管中, 144条输卵管通畅, 107条输卵管通而不畅, 349条输卵管阻塞, 其中包括间质部梗阻37条, 峡部梗阻49条, 壶腹部狭窄(或积水)阻塞285条, 伞端阻塞85条; 诊断明确后即开始复通治疗病变输卵管, 经过注药压力增加后, 通而不畅→通畅56条, 阻塞→通畅123条; 旋转体位后, 通而不畅→通畅9条, 阻塞→通畅23条; 压迫器加压后, 通而不畅→通畅7条, 阻塞→通畅24条; 重下造影导管后, 通而不畅→通畅9条, 阻塞→通畅22条; 调节造影剂温度及精神鼓励后, 通而不畅→通畅2条, 阻塞→通畅8条。治愈率为(通而不畅至通畅数83+阻塞至通畅数200/通而不畅数107+阻塞数349)62.1%。

2.4 结果分析 2.4.1 诊断价值比较

B超下输卵管通液无法与HSG相比, 因为B超下输卵管通液不能显示输卵管的走行、病变部位、病变程度及病变性质。

2.4.2 治疗价值比较

HSG明显高于B超下输卵管通液, 两种检查方法的治愈率比较差异有统计学意义(P < 0.01)见表 1。

3 讨论

不孕症包括原发性不孕症和继发性不孕症, 据统计我国育龄妇女不孕症发生率约为7%~10%^[2], 据世界卫生组织统计, 输卵管因素所致不孕已上升为女性不孕症的首位, 占不孕妇女的25%~50%, 而输卵管性不孕在继发性不孕症因素中所占比率更是上升至了70%~75%。输卵管疾病的常见原因为炎症^[3], 如急性炎症治疗不彻底, 就会导致慢性炎症, 继而引起输卵管粘连、狭窄及积水等改变。HSG及B超输卵管通液是诊治输卵管性不孕常用的两种方法。

HSG及B超下输卵管通液均具有诊断价值及治疗价值是毋庸置疑的, 但以往文献报道则多侧重于诊断价值, 治疗价值则是点到为止, 其原因就是没有将HSG的诊断过程与治疗过程区分开来, 王来友^[4]等报道了"痛感"作为HSG诊断过程与治疗过程分界点的可行性及可靠性, 即行HSG时, 患者推注造影剂出现小腹疼痛("痛感")以前的操作为诊断过程, 出现"痛感"以后的所有操作为治疗过程, 这样就可以明确地将HSG的诊治过程区分开了, 此分界点的制定亦适应于B超下输卵管通液, 但前提条件是两种检查方法均必须应用水溶性造影剂。HSG及B超下输卵管通液对输卵管病变的治疗价值主要体现在:高浓度的含碘造影剂(B超下应用甲硝唑及双氧水)进入输卵管, 对病变输卵管起到消炎作用; 造影剂对输卵管有机械冲洗作用, 可将输卵管内的粘液栓排出; 通过物理压力(注药压力)的作用, 可将输卵管粘膜皱襞的粘连分离开, 使阻塞输卵管变通畅, 同时还可分离输卵管、尤其是伞端与周围组织的粘连, 以达到伞端开口重新被游离的作用。

通过分析以上两种检查方法的操作过程及诊治结果, HSG诊治价值均高于B超下输卵管通液的原因应为:HSG图像清晰、能清楚显示输卵管走形、阻塞部位、阻塞程度及是否与周围脏器存在粘连, 并且还能动态观查输卵管的功能情况, 这就对输卵管病变的治疗有的放矢; 它能够全程观查输卵管病变的治疗过程, 同时还可以通过旋转体位、压迫器压迫、及选择性下造影管到某侧宫角附近等操作技巧使阻塞程度较重的输卵管予以复通; 而B超下输卵管通液是判断输卵管是否通畅的好方法, 但其不能准确判断输卵管的阻塞部位、走形及形态, 即B超很难在一个平面上显示整条输卵管形态及留下完整的子宫输卵管影像^[5], 这也就使其对输卵管病变的治疗受到了一定的限制, 它不能够全程观查输卵管病变的治疗过程, 这就使其对输卵管病变治疗时的操作手法不如HSG多样化、灵活、机动; 另外, HSG中弃用油性造影剂, 而改为水溶性造影剂也是其治愈率高的重要原因, 因为水溶性造影剂粘稠度低, 容易通过迂曲狭窄的输卵管, 这就使患者在输卵管复通过程中注药压力明显低于油性造影剂, 患者因推注造影剂压力增加引起的疼痛就相对较轻, 有利于输卵管的复通成功。

综上所述, HSG虽有一定的射线危害, 但是从其诊治输卵管性不孕的价值来看, 利明显大于弊, 如今HSG已成为试管婴儿术术前的常规检查, 这就更证实了HSG是任何方法不可比拟的, 所以输卵管性不孕患者的首选诊治方法应选为HSG, 而B超下输卵管通液可作为判断输卵管是否通畅的一种筛查方法。