肝内胆管细胞癌是发生于肝内二级胆管以上的胆管上皮的恶性肿瘤, 其发病率约为20%~25%, 仅次于肝细胞性肝癌。近年来, 本病在世界范围内的发病率呈上升趋势。本病发病迅速, 隐匿性强, 易出现淋巴结转移, 临床预后差, 而淋巴结转移则是恶化本病预后的重要因素^[1]。鉴于此, 术前对肝内胆管细胞癌患者的上腹部淋巴结转移情况进行准确评价, 辅助选择手术方式、判断手术可行性、预测预后十分重要^[2]。为明确肝内胆管细胞癌淋巴结转移的CT特征, 本次研究回顾性分析了于2013年12月~2015年12月在我院治疗的86例肝内胆管细胞癌淋巴结转移患者的CT影像学资料, 现将结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择于2013年12月~2015年12月在我院治疗的肝内胆管细胞癌淋巴结转移患者86例, 纳入标准为:①均经手术治疗和病理学诊断, 确诊为肝内胆管细胞癌淋巴结转移; ②患者均知情同意, 签署知情同意书; ③本研究经医院伦理道德委员会研究批准。86例患者中, 男50例, 女36例, 年龄33~74岁, 平均(49 ± 12.6)岁, 病程4个月~3年, 平均(1.7 ± 0.4)年, 临床表现以呕吐、腹部不适、全身乏力、夜间盗汗等为主。原发性肿瘤位于左侧肝叶40例, 位于右侧肝叶46例。

1.2 病理学检查

86例患者手术切除组织后, 均进行病理学检查。依据日本肝癌研究会的分型标准, 86例患者中包括肿块型62例, 管周浸润性12例, 管内生长型12例。组织学分型为高分化癌的有42例, 中分化癌的有30例, 低分化癌的有14例。

1.3 仪器与造影剂

使用飞利浦256iCT机, 碘海醇非离子型造影剂。

1.4 螺旋CT扫描

① 扫描参数设定为:电压为125 kV, 电流为200~250 mA, FOV为32 cm。②扫描模式采用4 mm × 3 mm和16 mm × 1.5 mm, 重建层厚为5~7 mm。③扫描范围为从膈顶到肝下缘。④用高压注射器经手背静脉注射碘海醇85 ml, 流率为3.5 ml/s。⑤在注射碘海醇25、70、360 s时进行肝动脉期、门静脉期、延迟期扫描。

1.5 影像分析

① 由两名经验丰富的影像学诊断医师分析螺旋CT图像, 主要观察肝内胆管细胞癌淋巴结转移发生情况, 转移分组情况等。②淋巴结阳性:淋巴结短径> 1 cm。1.0 cm < Ⅰ级淋巴结短径 < 2.5 cm, 2.5 cm≤Ⅱ级淋巴结短径。③淋巴结分组包括6种:肝门、肝十二指肠韧带淋巴结转移; 腹主动脉旁淋巴结转移; 肝总动脉淋巴结转移; 胰后淋巴结转移; 腹腔干淋巴结转移; 贲门-胃小弯-胃左淋巴结转移。

1.6 统计学方法

所有数据均使用EXCEL录入, SPSS17.0统计软件分析, 计数资料采用百分率(%)表示, 行χ²检验, 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示, 行t检验, 差异以P < 0.05具统计学意义。

2 结果 2.1 肝内胆管细胞癌淋巴结转移发生情况

86例患者中, 共发生淋巴结转移42例, 占48.8%。在42例出现淋巴结转移的病例中, 呈分离结节影的有35例, 占83.3%, 呈淋巴结融合的有7例, 占16.7%。转移淋巴结普遍边缘模糊, 短径在1~4 cm之间。有20例呈Ⅱ级淋巴结增大, 占47.6%。有22例存在淋巴结坏死, 占52.4%。增强扫描显示, 转移淋巴结均有轻度、重度强化, 但坏死部分无强化。

2.2 肝内胆肝细胞癌淋巴结转移分组情况

42例肝内胆肝细胞癌淋巴结转移率由高到低依次为:肝十二指肠韧带淋巴结转移36例, 占85.7%, 贲门-胃小弯-胃左淋巴结组19例, 占45.2%, 胰头后方淋巴结组18例, 占42.8%等。见表 1。

2.3 淋巴结转移与肿瘤分化的关系

在发生淋巴结转移的42例患者中, 组织学分型为高-中分化癌的有33例, 低分化型的有9例。见表 2。

3 讨论 3.1 肝内胆管细胞癌

肝内胆管细胞癌(ICC)是指发生于包括二级胆管在内的, 末梢侧的原发性胆管细胞癌, 属于原发性肝癌^[3]。近年来, ICC的发病率逐年上升, 且高发于55~75岁区间, 男性发病率明显高于女性, 在本次研究中, 86例患者中, 男50例, 女36例, 年龄33~74岁, 平均(49 ± 12.6)岁, 与相关报道相符合^[4]。ICC临床表现不明显, 早期多以全身无力、腹部不适、消化不良为主要症状, 患者多是在体检时发现肝脏功能异常、肝脏肿物而检出本病, 至发病晚期, 患者可出现腹部包块、消瘦、腹痛等症状。也有少数患者会出现黄疸, 或是淋巴结转移, 极少数患者会出现白细胞计数升高、高烧等^[5]。ICC的发病因素一般为胆管系统障碍所致的肝硬化、胆汁淤滞等, 尤其是先天性胆管病变、寄生虫感染等, 会极大地增加ICC的发病率。先天性胆道系统畸形也会增加ICC的发病率, 如先天性胆总管囊肿、先天性肝内胆管扩张症、纤维囊性肝疾病等^[6]。

3.2 肝内胆管细胞癌与淋巴结转移

当前, 医学界一致认为影响ICC预后的因素包括以下几个:单发及多发肿物; 手术切缘状态; 肿瘤是否分布于左右半肝; 肿瘤大小; 肿瘤有无侵袭血管; 是否存在淋巴结转移等^[7]。其中, 是否存在淋巴结转移是影响ICC预后的重要因素。有研究者回顾性分析了115例ICC淋巴结转移患者的1、3、5年预后, 发现ICC淋巴结转移的1、3、5年生存率分别为52.2%、31.3%、24.3%, 并且ICC淋巴结转移患者的1、3、5年生存率要明显低于无淋巴结转移的ICC患者。因此, 如何判断ICC是否存在淋巴结转移就显得尤为重要。

3.3 ICC淋巴结转移的CT检查

当前, 影像学检查仍是判断ICC淋巴结转移的重要方式, 在本次研究中, CT检查发现86例患者中, 共发生淋巴结转移42例, 占48.8%, 这与相关报道数据相符合^[8]。本次研究还发现, 出现转移的淋巴结主要表现为边缘不清晰、分离结节影, 很少融合, 究其原因, 可能为转移淋巴结侵犯被膜及周围组织, 呈浸润性增长。从转移类型来看, 本组发生淋巴结转移的患者, 以肝十二指肠韧带淋巴结转移的发生率最高, 占85.7%, 其原因可能为肝十二指肠韧带组是淋巴引流的主要途径。其次, 依次为贲门-胃小弯-胃左淋巴结组占45.2%, 胰头后方淋巴结组占42.8%, 腹主动脉淋巴结组占38.0%, 肝总动脉淋巴结组占33.3%, 腹腔干淋巴结组占21.4%。绝大部分ICC淋巴结转移患者出现多组淋巴结受累, 且分布非常集中。

从ICC淋巴结转移病例的分化程度来看, 在发生淋巴结转移的42例患者中, 组织学分型为高-中分化癌的有33例, 低分化型的有9例, 说明淋巴结转移发生率与肿瘤分化程度有明显的相关性, 这与国内同类报道的结果也相符合^[9]。但本次研究因病例较少, 样本容量小, 因而也存在一定的不足之处。

3.4 ICC淋巴结转移的清扫

有研究认为, ICC淋巴结转移患者进行淋巴结清扫可有效控制远处淋巴结转移, 进而降低ICC淋巴结转移率, 并主张对患者实施肝十二指肠韧带淋巴结清扫, 以改善患者预后^[10]。但国内也有研究认为, 对ICC淋巴结转移患者进行清扫, 并不能改善患者的预后, 也不能控制术后淋巴结转移, 主张对ICC淋巴结转移患者实施转移淋巴结切除, 并对肝十二指肠韧带进行银夹标记和术后放疗, 这虽然不能延长患者的生存期, 但能提高患者在一段时间内的生存质量^[11]。在国外, 西方国家并没有将淋巴结清扫列入常规治疗, 相关学者对于是否进行淋巴结清扫也没有达成一致认识, 有学者认为进行淋巴结清扫会引起更多的并发症。也有研究者认为, 根据患者术前检查结果, 结合术中探查, 已经可以发现绝大多数阳性淋巴结, 这时可以实施淋巴结清扫, 但如果没有发现淋巴结, 那么在对这类患者实施清扫后, 往往很难在病理检查时检测出阳性率, 因而未必一定要进行淋巴结清扫^[12]。综上所述, 结合本次研究的结果, 以及相关业界研究理论, 可以认为, 螺旋CT能够清晰诊断肝内胆管细胞癌淋巴结转移情况, 为临床治疗提供可靠的参考, 值得推广应用。