急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉急性闭塞，使相应的心肌持久地缺血缺氧，最终导致心肌缺血坏死。AMI是中老年人的常见疾病。而开通梗死相关血管(Infaretionelate Artery，IRA)的再灌注治疗成为降低AMI死亡率，改善预后的重要措施。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术可以开通闭塞的冠状动脉，挽救濒死心肌。它是目前恢复急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI))血流再灌注最有效的方法之一^[1]。心肌缺血再灌注损伤发生时，白细胞粘附聚集到血管内皮，释放炎性介质连同冠状动脉粥样斑块中脱落的脂质碎片、血小板、易形成微血管血栓，使心肌发生微循环障碍，出现不完全灌注，甚至出现“无复流”现象。有大约1 /3的患者在成功实行PCI术后，心肌组织灌注仍未完全恢复，影响患者的预后^[2]。因此，PCI术前术后规范化的药物治疗是必不可缺少的，这也是影响临床良好预后的关键因素之一^[3-4]。目前PCI术后口服不同剂量的阿托伐他汀对STEMI患者预后的影响少有报道。本研究旨在探讨PCI术后口服不同剂量的阿托伐他汀对STEMI患者心肌损伤、血管炎性反应及临床预后的影响。

1 对象与方法 1.1 研究对象与分组

连续入选2013年02月至2015年06月在我院心内科住院的既往未服用他汀类药物的急性STEMI患者共118例。其中男性67人，女性51人，年龄在43 ~ 80岁之间，平均年龄(58.27 ±12.64)岁。急性STEMI的诊断标准符合2010年中华医学会心血管病学分会制定的标准^[5]。纳入标准: ①发作性心前区或胸骨后压榨样疼痛，含化硝酸甘油无效，疼痛持续20 min以上; ②心电图至少相邻2个导联ST段抬高≥2 mm或新出现左束支传导阻滞; ③肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和(或)肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase Isoenzyme-MB，CK-MB)水平大于正常值上限的3倍，并连续观察有动态变化。排除标准: ①心肌炎、心肌病及其它的心脏瓣膜病者; ②严重肝、肾功能不全及心功能障碍者(左室射血分数﹤ 30%); ③炎症(细菌或病毒感染)、恶性肿瘤者; ④有出血性脑血管病史; ⑤有出血倾向或出血性疾病史; ⑥发病时间超过12小时者。

所有入选者根据随机数字法分为两组:观察组(即PCI术后应用大剂量阿托伐他汀组) 60例和对照组(即PCI术后应用常规剂量阿托伐他汀组) 58例。两组患者在性别、年龄、BMI、吸烟、高血压病、2型糖尿病、血脂、血糖、发病至就诊时间、病变血管支数等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表 1)。

本试验经本院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均于术前顿服阿司匹林肠溶片300 mg(石家庄欧意药业有限公司产品)，硫酸氢氯吡格雷片600 mg[商品名:波立维，赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司产品]。观察组术前紧急口服阿托伐他汀80 mg(商品名:立普妥，大连辉瑞制药有限公司产品)，术后阿托伐他汀40 mg/d，1月后改为20 mg/d，每月复查肝功能及肌酸激酶，如无停药指征至少服用1年; 对照组术前紧急口服阿托伐他汀80 mg、术后阿托伐他汀20 mg/d，每月复查肝功能及肌酸激酶，如无停药指征至少服用1年。所有入选的患者(如无禁忌证)按指南标准结合个体实际情况，应用β －受体阻滞剂、ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)或ARB(血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)及硝酸酯类药物治疗^[5]。

固定两名经验丰富的心血管介入专家进行PCI操作，应用Philips H3000血管造影仪，采用Judkins法经股动脉或桡动脉穿刺行冠状动脉造影术，常规从多投照角度得到冠状动脉造影图像，结果由计算机冠状动脉造影图像定量分析系统对冠脉狭窄程度做定量分析。冠心病的诊断参照ACC/AHA(美国心脏病学院/美国心脏学会)的标准:四支血管包括左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉中，其中一支血管狭窄超过50%，则判定为冠状动脉病变^[6]。PCI成功标准:梗死相关血管开通，支架植入后残余狭窄≤30%，前向血流达到心肌梗死溶栓试验(TIMI) 3级以上，无急性肾功能衰竭、脑卒中等严重并发症。

1.3 检测指标

所有患者均于术前、术后8 h、术后24 h清晨空腹抽取肘静脉血，做以下指标测定。

1.3.1 生化指标测定

所有患者入院时详细询问并记录病史(包括吸烟、高血压病、冠心病、糖尿病等)。测量身高、体重并计算体质指数(Body Mass Index，BMI)。使用日立7170A全自动生化仪测定血脂、血糖及肝肾功能等生化指标。

1.3.2 心肌损伤标志物测定

CK-MB(试剂盒由上海蓝基生物科技有限公司提供)和cTnI(试剂盒由上海斯信生物科技有限公司提供)均采用抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定。

1.3.3 超敏C反应蛋白测定

炎性标志物超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs － CRP)采用乳胶增强散射比浊度法测定。hs-CRP的试剂盒由南京基蛋生物科技有限公司提供。

CK-MB、cTnI及hs-CRP的测定严格按照试剂说明书操作，随批质控，变异系数﹤ 10%。

1.4 随访及预后

所有入选患者进行门诊或电话随访1个月。记录主要终点事件的发生:猝死、再发心肌梗死、靶血管重建、脑血管病。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验; 计数资料采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者基本情况的比较

观察组和对照组患者在性别、年龄、BMI、吸烟、高血压病、2型糖尿病、血脂、血糖、发病至就诊时间、病变血管支数方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

2.2 PCI治疗前后两组患者CK-MB、cTnI及hs － CRP的比较

两组患者术前CK-MB、cTnI及hs － CRP的比较差异无统计学意义(P＞0.05);观察组CK-MB、cTnI及hs-CRP在PCI术后8小时、PCI术后24小时分别同PCI术前比较，数值明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);对照组CK-MB、cTnI及hs-CRP在PCI术后8小时、PCI术后24小时分别同PCI术前比较，数值明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);与对照组比较，观察组CK-MB、cTnI及hs-CRP增高程度显著降低(P＜0.05)。见表 2。

2.3 两组患者主要终点事件发生率比较

观察组随访1月发生主要终点事件3例:再发心肌梗死2例，占3.33%;脑血管病1例，占1.67%。对照组随访1月发生主要终点事件10例:再发心肌梗死9例，占15.25%;靶血管重建1例，占1.72%。观察组主要终点事件的发生率同对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组再发心肌梗死的发生率同对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

2.4 不良反应

药物治疗1月后，观察组患者有4例出现谷丙转氨酶升高3倍以下，2例出现肌酸激酶轻度升高; 对照组患者有5例出现谷丙转氨酶升高3倍以下，2例出现肌酸激酶轻度升高。给予停药1周并护肝治疗，复查谷丙转氨酶和肌酸激酶均恢复正常后，继续用药治疗。两组患者均未发生横纹肌溶解等严重不良反应。

3 讨论

冠心病是危害人类健康的常见疾病之一。AMI系指冠状动脉突然完全闭塞，心肌发生缺血坏死，临床上出现剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化。AMI作为冠心病的严重类型，易并发心律失常、心源性休克或心力衰竭，病死率极高。自20世纪80年代以来，随着冠状动脉造影技术的广泛开展，逐渐明确了冠状动脉内血栓形成是导致STEMI的原因。因此PCI术尽早、尽快开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌有效血流再灌注成为最有效的治疗方法之一^[7]。然而，冠状动脉内支架置入后，并不意味着心肌完全恢复血流灌注。有研究发现，PCI术后患者可出现CK-MB、cTnI轻度升高，PCI术前给予他汀类药物治疗可以改善心肌微循环，减轻缺血再灌注损伤，减少PCI术中、术后并发症的发生^[8]。因此，PCI围手术期药物治疗成为影响临床良好预后的关键因素之一。

他汀类药物属于3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，这类药物通过抑制内源性胆固醇的合成，刺激肝细胞表面低密度脂蛋白受体数量增加、活性增强，从而低密度脂蛋白合成减少，血清胆固醇水平降低。他汀类药物还有独立于降脂作用之外的抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块、保护血管内皮细胞、抗心室重构、抑制细胞增殖及血栓形成等作用。临床试验表明，他汀类药物能改善PCI术后血流灌注，减少主要心血管事件的发生^[9]。

近年的研究表明，炎症反应使动脉粥样硬化斑块易破裂、出血继而导致血栓形成，是急性冠脉综合征发生的主要始动因素，在动脉粥样硬化的发生发展过程中起着举足轻重的作用，也是PCI术后支架内再狭窄发生的机制之一。hs-CRP是由白细胞介素-6刺激肝细胞合成的一种能与肺炎双球菌的荚膜成分C －多糖体反应的急性时相蛋白，在局部和全身炎症反应中发挥重要作用。研究表明，hs-CRP与心肌缺血再灌注损失密切相关，该指标敏感性和特异性较高，可作为急性心肌梗死发作的预测指标，也是预测未来心血管事件最有价值的炎性标志物。CK-MB和cTnI和是目前临床上检测心肌坏死程度的主要标志物之一^[10]。CK-MB在AMI发生4 ~ 8 h开始升高，持续48 ~ 72 h，而cTnI在AMI发生3 ~ 6 h开始升高，持续5 ~ 9 d，敏感性和特异性较CK-MB高，目前cTnI已成为判断心肌细胞损伤的金标准。

本研究表明，观察组和对照组CK-MB、cTnI及hs-CRP在PCI术后8 h、PCI术后24 h分别同PCI术前比较，数值均明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);与对照组比较，观察组CK-MB、cTnI及hs － CRP增高程度较显著降低(P＜0.05)。提示PCI术后每天40 mg阿托伐他汀口服能对患者产生保护血管内皮、改善心肌缺血缺氧及抑制炎症反应的作用，从而减低PCI术后心肌损伤及炎症反应。本研究随访1月，观察组主要终点事件的发生率同对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组再发心肌梗死的发生率同对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示PCI术后每天40 mg阿托伐他汀口服1月，可明显降低再发不良心血管事件的危险性。

综上所述，STEMI患者PCI术后每日口服阿托伐他汀40 mg，能显著降低PCI术对STEMI患者造成的心肌损伤及炎症反应，且减少PCI术后1月主要不良心血管事件的发生。该药物安全有效，值得临床推广。