自放射线应用于临床以来，许多良性疾病一直是放射治疗的适应证。放疗可预防瘢痕增生起到美容功能。瘢痕疙瘩是由大量胶原增生、堆积而成，表现为过度生长的一类病理性皮肤胶原性疾病，以超过原始边缘向正常组织扩展和过度的胶原沉积征。多继发于皮肤损伤如创伤、感染、烧伤或手术后，目前发病机制不明，考虑可能与瘢痕体质、炎症、免疫反应、过敏等因素有关。瘢痕明显增生形成很难看的皮肤瘢痕疙瘩，影响美容，不少病人伴有瘙痒和刺痛，影响生活质量。由于发病机制不清，目前无安全可靠方法。单纯术后复发率45% ~ 100%^[1]，术后放疗为抑制瘢痕增生的一种行之有效的治疗方法^[2]。我科自2005年1月－ 2014年12月收治182例瘢痕疙瘩患者，采用手术联合线高能电子线照射，报告如下。

1 材料与方法 1.1 一般资料

2005年1月-2014年12月本院瘢痕疙瘩患者共182例，可随访患者121例，其中男性35例，女性86例，年龄12 ~ 74岁，中位年龄28岁。瘢痕共128处，分布于耳部、枕部、面颈部、前胸壁、肩背部、下腹壁、会阴、四肢等部位。其中，以耳垂、耳廓例数最多。以上病例均在术后24小时内接受放疗。

1.2 放疗

术后24小时内即予Siemens Primus直线加速器5 MeV高能电子线垂直照射，瘢痕面尽量在一水平面，皮肤表面加5 mm组织补偿物提高表面剂量，照射野范围包括手术切口及缝线针眼处外扩1 cm，制作专用铅挡以保护周围正常组织，分割剂量400 cGy /次，隔天一次，连续照射共4次，照射总剂量16 Gy。每次放疗结束后予以换药，避免感染。

1.3 疗效评价

治愈:原瘢痕处外观满意，瘢痕变平，触之柔软，肤色接近正常，患者主诉症状消失，随访期间内未见复发; 有效:瘢痕仍稍隆起于皮肤，较前软化，患者症状基本缓解，轻度色素沉着; 无效:即治疗后3个月内瘢痕仍增生，患者症状无缓解; 复发，即治疗后有效，治疗结束3个月后原部位出现瘢痕再增生及痒痛不适症状。总有效率=治愈+有效。

1.4 副作用评价标准

皮肤放射损伤标准采用RTOG /EORTC分级标准，0级:无变化; 1级:轻度萎缩，色素沉着，少许脱发: 2级:片状萎缩，中度毛细血管扩张，完全脱发; 3级:明显萎缩，显著的毛细血管扩张; 4级:溃疡，出血，坏死; 5级:直接死于放射晚期反应。近期不良反应包括:伤口感染，延迟愈合，植皮不活。

2 结果

随访所有患者6 ~ 36个月，平均15个月。所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无伤口感染及溃疡形成，无延迟愈合，无植皮不活，无局部功能障碍。治愈78处(60.9%)，有效31处(24.2%)，无效4处(3.1%)，复发15处(11.7%)，均为原病灶处复发。本组病例总有效率(治愈+有效)为85.1%。有90.1% (109 / 121)的病人未出现皮肤副作用，有9.9% (12 /121)发生1级放射反应，主要表现为轻度色素沉着、轻度红斑、干性脱屑、轻度瘙痒，大多数在治疗过程之中或之后自行缓解。未发现其他放射反应及全身其他异常，复查血常规均在正常范围。以上瘢痕疙瘩患者采取术后放射治疗，取得很好的美容效果，患者均可耐受，复发率低，近期和远期副反应均不明显。

3 典型病例

女性，36岁，曾于外院先后行多次耳部瘢痕切除手术及局部药物注射治疗，治疗后无效，瘢痕增生明显，体积不断增大，伴有痒痛等不适，严重影响生活，并带来巨大心理压力。约8月前于我院皮肤科再行瘢痕切除手术:距瘢痕疙瘩边缘亚甲蓝标记切口线，切开瘢痕皮肤至瘢痕内部，手术剥离瘢痕疙瘩内硬化部分，保留软化的瘢痕瓣以利塑形和缝合，在保障瘢痕皮瓣能够成活的前提下，修剪皮瓣使其厚薄均匀、大小合适，接近正常皮肤，并完全覆盖所要修复的创面，做到无张力缝合。术后24按上述方法给予放疗，患者放疗后1月、6月复查，治疗有效，未见复发，患者无不适主诉，效果尚满意，见图 1~4。

4 讨论

正常情况下，创伤愈合是一个复杂的过程，受到机体内外多种因素的影响和调控。涉及细胞分裂、炎症反应、细胞外基质及胶原沉积以及瘢痕改建等; 瘢痕疙瘩的发生发展也是一种多种细胞因子、多因素参与和影响的病理过程。在伤口的愈合过程中，损伤及炎症部位在不同细胞因子的作用下，造成了成纤维细胞的过度增生和细胞外基质过度积聚，使伤口未能正常愈合而出现病理性瘢痕，其发生可能与遗传、免疫、胶原代谢障碍相关。大多数病例为单发，少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展，可以持续生长，也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。少数病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死，或因中央部缺血而导致液化性坏死。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩，除少数关节部位引起轻度活动受限外，一般不引起功能障碍。临床常表现为形态多样不规则肿块，多呈淡红色或红褐色，质地较硬，无弹性，表面可凹凸不平，肿块明显突出，瘢痕易进行性生长，逐渐侵蚀正常组织，可导致局部的瘙痒和疼痛; 无自限性，无自愈倾向，有良性真皮肿瘤之称，且单纯手术切除后极易复发^[3]。

利用射线治疗瘢痕疙瘩始自1906年。国内外的研究表明，放射治疗是外科切除术后治疗瘢痕疙瘩的一个很好的辅助方法^[4]，采用手术联合放疗治疗的方法取得较理想的疗效^[5]。任何单一疗法都无法完全控制其复发，综合治疗在瘢痕疙瘩的治疗上意义重大^[6]。

术后24 h内肉芽组织中的成纤维细胞占绝大多数，对放射线敏感，电离辐射能抑制血管再生和伤口愈合早起的幼稚成纤维细胞增生，减少胶原合成、沉积，破坏降解的平衡，从而抑制成纤维细胞的异常增生，达到减轻瘢痕增生的目的。另外，放疗也可直接对细胞外间质成分产生一定影响，特别是在术后即时放疗电子线能抑制术后炎性细胞及免疫炎性细胞反应及其所诱发的成纤维细胞增生。同时，电离辐射对增殖活跃的成纤维细胞增殖周期中G2和M期最为敏感，此时的电子线放射将杀死大部分成纤维细胞，使其来源和数量明显减少，胶原产生减少，瘢痕形成受到抑制。因此术后早期电子线放疗是抑制瘢痕增生的最佳时机。放射线对增生期的成纤维细胞非常敏感，而对已形成的胶原则效果较差，故建议放射治疗最好在手术当天或术后24 h之内实施^[7]。

综上所述，采用高能电子线对瘢痕在切除术后24 h内及时进行照射，可有效减少瘢痕增生，并鲜见近期及远期不良反应。笔者认为手术+术后24 h内放疗这种治疗方法效果满意，复发率极低，不良反应轻微，是治疗瘢痕疙瘩安全有效的模式，值得临床广泛推广应用。